Modèle de formulaire de bilan d’orthophonie

Quel est le modèle de formulaire bilan initial d’orthophonie ?

Un bon bilan d’orthophonie et de langage commence par le contexte : ce que la famille ou le patient a remarqué, depuis combien de temps, les résultats du bilan auditif et ce que constate l’école ou le lieu de travail. Ce formulaire de bilan initial recueille ces informations à l’avance, afin que le premier rendez-vous puisse se concentrer sur la personne plutôt que sur le questionnaire.

Il convient aux enfants comme aux adultes. Une première question demande si le patient a moins de 18 ans, puis le formulaire s’adapte : les parents sont interrogés sur les premiers mots, les autres étapes du développement, la naissance et l’alimentation précoce, ainsi que sur l’école ou la crèche ; les adultes sont invités à décrire les répercussions des difficultés sur leur travail, leurs études et leur vie sociale. La personne qui le remplit — le patient, un parent, un aidant ou un partenaire — l’indique et précise son propre nom ainsi que son lien avec le patient.

Le bilan initial complété, accompagné des éventuels comptes rendus antérieurs, est enregistré au format PDF signé dans votre coffre-fort FileIt.

Qui utilise un formulaire bilan initial d’orthophonie ?

• Un parent adressant un jeune enfant qui tarde à parler
• Recueillir les antécédents avant le bilan d’un enfant d’âge scolaire présentant des difficultés de prononciation ou de littératie
• Un adulte demandant de l’aide pour un bégaiement ou un trouble de la voix
• Un membre de la famille organisant une prise en charge après l’AVC d’un proche
• Recueillir les anciens comptes rendus d’orthophonie et d’audition avant un nouvel épisode de soins
• Uniformiser les bilans initiaux dans un cabinet regroupant plusieurs orthophonistes

Questions de ce formulaire bilan initial d’orthophonie

39 questions sur 5 pages · inclut signature, téléversement de fichier, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement, évaluations.

Le formulaire bilan initial d’orthophonie, page par page

1 À propos du patient

Le nom et la date de naissance du patient, son âge — moins de 18 ans ou non — et l’identité de la personne qui remplit le formulaire. Si ce n’est pas le patient, le formulaire demande le nom de la personne répondante et son lien avec lui. Les coordonnées suivent, ainsi que les langues parlées à la maison et l’éventuel besoin d’un interprète.

2 Difficultés de communication

Dix domaines courants à cocher — des sons de la parole et du bégaiement à la voix, la communication sociale, la littératie et la déglutition — ainsi qu’une description avec les propres mots de la personne répondante. De courtes questions portent sur le début des difficultés, la fréquence à laquelle des personnes qui ne connaissent pas le patient le comprennent, leur impact sur la vie quotidienne évalué de 1 à 10, et la conscience qu’a le patient de ces difficultés ou la frustration qu’elles lui causent.

3 Développement et santé

Pour les enfants uniquement : l’âge des premiers mots, les éventuels retards dans d’autres étapes du développement (avec une question complémentaire demandant lesquelles) et tout élément notable concernant la grossesse, la naissance ou l’alimentation précoce. Pour tous : les résultats du bilan auditif, les otites ou les drains transtympaniques, les diagnostics, les médicaments et les antécédents familiaux de difficultés de parole, de langage ou d’apprentissage.

4 École, travail et accompagnement antérieur

L’école ou la crèche de l’enfant et sa classe, ainsi que la question de savoir si l’école a signalé des difficultés — avec une question complémentaire sur ce qu’elle a constaté et les aides déjà mises en place. Les adultes sont plutôt interrogés sur les répercussions des difficultés sur leur travail, leurs études ou leur vie sociale. Tous sont invités à indiquer s’ils ont déjà suivi une orthophonie et peuvent envoyer jusqu’à cinq comptes rendus antérieurs.

5 Objectifs et consentement

Ce que le patient ou sa famille souhaite le plus changer, le lieu le plus adapté pour les séances et les disponibilités habituelles. Deux consentements suivent — l’autorisation de contacter le médecin, l’école ou les professionnels indiqués, et le consentement au bilan — puis une signature.

Personnalisez le modèle

• Ajoutez à la liste des difficultés les tranches d’âge ou les troubles dans lesquels votre cabinet est spécialisé
• Présentez vos tarifs, les modes de financement ou les questions relatives à l’assurance sur une page distincte
• Modifiez les lieux de séance pour qu’ils correspondent à ce que vous proposez réellement
• Ajoutez un questionnaire parental standardisé sur une page supplémentaire pour les jeunes enfants
• Configurez le dossier du coffre-fort afin que les bilans initiaux soient classés sous chaque patient
• Faites vérifier le texte du consentement au regard des recommandations de votre organisme professionnel

Conseils pour un meilleur formulaire bilan initial d’orthophonie

• Lisez d’abord la description rédigée par le parent : elle vous en dit souvent plus que les cases à cocher
• Si l’audition n’a jamais été testée, envisagez d’organiser ce bilan avant ou en parallèle de l’évaluation
• Demandez les comptes rendus scolaires à l’avance afin de pouvoir planifier des observations en classe
• Utilisez la réponse sur les objectifs pour convenir des priorités à la fin de la première séance
• Privilégiez un langage simple dans le formulaire : beaucoup de répondants sont des parents inquiets, pas des cliniciens

Formulaire Bilan initial d’orthophonie : questions fréquentes

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Les modèles sont un point de départ. Vérifiez que les questions et les formulations concernant le consentement, la confidentialité ou les conditions conviennent à votre situation et aux règles en vigueur dans votre région. Page révisée le 2026-09-28.