什么是 言语治疗初诊信息收集 表单模板？
高质量的言语与语言评估始于充分了解背景：家庭或来访者注意到了什么、持续了多久、听力测试结果如何，以及学校或工作场所观察到了什么。这份初诊表可提前收集这些信息，让首次预约更专注于来访者本人，而不是填写问卷。
这份表格适用于儿童和成人。开头会询问来访者是否未满 18 岁，并据此调整内容：家长需要填写孩子何时说出第一个词、其他发育里程碑、出生和早期喂养情况，以及学校或托儿机构的相关信息；成人则需要说明这些困难如何影响工作、学习和社交生活。无论填写者是来访者本人、家长、照护者还是伴侣，都需要注明自己的姓名和与来访者的关系。
完成的初诊信息连同上传的既往报告，会作为签署后的 PDF 保存到你的 FileIt 保管库中。
- 适合人群
- 私人执业、诊所和学校服务中的言语与语言治疗师
- 填写人
- 来访者本人，或家长、照护者及其他家庭成员
- 填写时间
- 约 10 分钟
- 包含内容
- 儿童和成人填写路径、听力史、学校反馈、报告上传、同意事项和签名
谁会使用 言语治疗初诊信息收集 表单？
- 家长为迟迟不会开口说话的幼儿转介治疗
- 为有言语音或读写困难的学龄儿童收集评估前信息
- 成人寻求口吃或嗓音问题方面的帮助
- 家人为中风后的亲属安排治疗
- 在开始新一轮治疗前收集既往治疗和听力报告
- 统一多治疗师诊所的初诊信息收集流程
此 言语治疗初诊信息收集 表单中的问题
共 5 页，39 个问题 · 包含 签名, 文件上传, 条件问题, 多页, 同意复选框, 评分.
1 关于服务对象
- 服务对象姓名*
- 出生日期*
- 服务对象是否未满18岁？*
- 谁在填写此表？* 服务对象本人 · 父母或监护人 · 照护者或支持工作人员 · 伴侣或家庭成员
- 您的姓名* 仅在适用时提问
- 您与服务对象的关系 仅在适用时提问
- 电子邮箱*
- 电话*
- 家中使用的语言
- 预约时是否需要口译员？
2 沟通方面的困扰
- 主要困扰是什么？* 语音或发音 · 理解语言 · 组织词语或句子 · 说话结巴或口吃 · 声音（嘶哑、微弱或用力） · 社交沟通 · 阅读、拼写或读写能力 · 进食、饮水或吞咽 · 开始说话较晚 · 中风或受伤后的沟通
- 请用您自己的话描述这些困扰*
- 这些困扰最早是什么时候发现的？ 过去3个月内 · 3–12个月前 · 1–2年前 · 超过2年前 · 一直存在
- 不熟悉服务对象的人有多经常能听懂服务对象的话？ 几乎总是 · 大多数时候 · 大约一半时间 · 很少 · 不适用
- 这些困难对日常生活的影响有多大？
- 服务对象是否意识到这些困难，或是否因此感到困扰？ 没有意识到 · 意识到但不感到困扰 · 有时感到沮丧或难过 · 经常感到沮丧或难过
3 发育与健康
- 服务对象什么时候说出了第一个词？ 仅在适用时提问 12个月前 · 12–18个月 · 18–24个月 · 24个月后 · 尚未开始说话 · 不知道
- 是否还有其他发育里程碑较晚（如坐、走路、如厕训练）？ 仅在适用时提问
- 是哪些里程碑，大约在什么时候？ 仅在适用时提问
- 孕期、出生或早期喂养方面是否有值得注意的情况？ 仅在适用时提问
- 服务对象是否接受过听力测试？ 是——结果正常 · 是——发现听力困难 · 否 · 不知道
- 是否有频繁耳部感染或接受过鼓膜通气管置入？
- 是否有任何疾病或诊断？
- 目前使用的药物
- 家族中是否有人存在言语、语言、读写或学习困难？
4 学校、工作与既往支持
- 学校或幼儿园 仅在适用时提问
- 年级或班级 仅在适用时提问
- 学校或幼儿园是否提出过相关担忧？ 仅在适用时提问
- 学校注意到了什么，目前是否已有支持措施？ 仅在适用时提问
- 这些困难如何影响工作、学习或社交生活？ 仅在适用时提问
- 服务对象以前是否接受过言语和语言治疗师的服务？
- 是哪位治疗师、什么时候接受的，以及哪些方面有所帮助？ 仅在适用时提问
- 希望我们查看的报告
5 目标与同意
- 您最希望改变什么？*
- 您更希望在哪里接受治疗？ 诊所 · 在线视频 · 家中 · 学校或幼儿园 · 无偏好
- 您通常什么时候有空？ 工作日上午 · 工作日下午 · 放学或下班后 · 星期六
- 信息共享*
- 评估*
- 签名*
言语治疗初诊信息收集 表单，逐页查看
1 来访者信息
填写来访者的姓名和出生日期、是否未满 18 岁，以及表格填写人。如果填写人不是来访者本人，表格会要求填写其姓名和与来访者的关系。随后是联系方式、家中使用的语言，以及是否需要口译员。
2 沟通方面的困扰
可勾选十个常见领域——从言语音和口吃，到嗓音、社交沟通、读写能力和吞咽——并用填写者自己的话进行描述。简短问题还会询问困扰何时开始、陌生人有多大程度能听懂来访者、这些问题对日常生活影响的 1–10 分评分，以及来访者是否意识到这些困难或因此感到沮丧。
3 发育与健康
仅针对儿童：何时说出第一个词、其他发育里程碑是否延迟（并追问具体是哪项），以及孕期、出生或早期喂养中是否有值得注意的情况。所有人都需要填写听力测试结果、耳部感染或置入耳管的情况、诊断、用药，以及家族中是否有言语、语言或学习困难史。
4 学校、工作与既往支持
填写儿童就读的学校或托儿机构及年级，并说明学校是否提出过担忧——随后会追问学校注意到了什么，以及目前是否已有支持措施。成人则需要说明这些困难如何影响工作、学习或社交生活。所有人都要填写既往言语治疗经历，并可上传最多五份之前的报告。
5 目标与同意
了解来访者或家庭最希望改变什么、在哪里进行治疗最合适，以及通常什么时候有空。随后是两项同意：同意联系所列医生、学校或相关专业人员，以及同意进行评估；最后签名。
定制你的模板
- 在困扰列表中加入你的诊所专长的年龄范围或病症
- 另设一页填写你的收费标准、资助途径或保险问题
- 将治疗地点改为与你实际提供的地点一致
- 为年幼儿童增加一页标准化家长问卷
- 设置保管库文件夹，让初诊表按每位来访者归档
- 请根据所属专业机构的指南审阅同意措辞
填写 言语治疗初诊信息收集 表单的提示
- 先阅读家长自己的描述——它提供的信息往往比勾选项更多
- 如果来访者从未做过听力测试，可考虑在评估前或同时安排测试
- 提前索取学校报告，以便规划课堂观察
- 利用目标问题的回答，在首次治疗结束时共同确定优先事项
- 保持表格语言简单明了——许多填写者是焦虑的家长，而不是临床专业人员
每份回复都会成为文件库中的 PDF
初诊信息会作为签署后的 PDF 保存到你的 FileIt 保管库中，上传的报告也会作为附件一并保存；文件到达时你会收到电子邮件。填写者也可以收到自己的副本。
使用“回复”表格查看哪些新转介正在等待评估时段；如果你用电子表格跟踪等候名单，也可以导出为 CSV。
- 从此模板开始。它会在 FileIt Forms 设计器中打开 — 你可以修改任何问题、添加页面，并设置问题显示的条件。
- 分享表单。开启公开链接，或通过电子邮件发送给他人，每人都有专属链接。他们无需 FileIt 账户。
- 以 PDF 获取回复。每份回复都会保存为 PDF，存入你选择的文件库文件夹，上传的文件也会附在其中 — 还会列在可导出为 CSV 的回复表中。
言语治疗初诊信息收集 表单：常见问题
这份言语治疗初诊表免费吗？
是的。它包含在每个账户的 FileIt Forms 应用中，包括免费方案，而且每个问题都可以编辑。
家长可以代替孩子填写吗？
可以。表格会询问填写人是谁，家长或照护者需要填写自己的姓名和与孩子的关系。只有当来访者未满 18 岁时，才会出现关于第一个词、发育里程碑和学校的儿童专属问题。
成人来访者也可以使用吗？
可以。成人不会看到发育和学校相关问题，而是填写这些困难如何影响工作、学习和社交生活。
家庭可以上传之前的报告吗？
可以——最多上传五个文件，例如既往治疗、听力、学校或医疗报告。这些文件会作为附件保存到 PDF 中。
填写者需要拥有 FileIt 账户吗？
不需要。他们打开你分享的链接即可提交，无需账户。
这是诊断工具吗？
不是。它用于收集背景信息，为合格的言语与语言治疗师进行评估做好准备。