什么是 听力评估问诊表 表单模板？
几乎每次听力测试前，听力师和听力护理诊所都会询问相同的病史问题：患者注意到什么、哪只耳朵受影响、何时开始、噪声暴露情况、耳部手术、用药以及当前使用的助听器。这份问诊表会在预约前收集所有信息，格式也方便不擅长打电话的人填写。
情境网格能一眼显示患者在哪些场景下听得吃力——一对一交谈、多人交流、餐厅、电视、电话或警报声。只有相关问题才会出现：勾选耳鸣的人会看到耳鸣评分，有经常接触噪声的人会看到噪声详情，目前佩戴助听器的人会看到完整的助听器部分。如果有人报告听力突然发生变化，表单会清楚提示其寻求紧急医疗建议，而不是等待预约。
每次提交都会作为已签名 PDF 保存到您的 FileIt 保管库中，听力师可在测试前查看。
- 适合对象
- 听力学诊所、助听器验配机构和耳鼻喉科（ENT）诊所
- 填写人
- 患者，在听力评估前填写
- 填写时间
- 约 7 分钟
- 包含内容
- 情境网格、耳鸣量表、噪声史、助听器问题、同意和签名
谁会使用 听力评估问诊表 表单？
- 为家人发现其经常漏听信息的人进行首次听力测试
- 助听器复查或更换预约
- 耳鸣评估诊所
- 面向接触噪声工作人员的职业听力检查
- 需要在听力测定前了解病史的耳鼻喉科（ENT）转诊
- 移动式或社区听力筛查活动
此 听力评估问诊表 表单中的问题
共 4 页，32 个问题 · 包含 签名, 条件问题, 多页, 同意复选框, 评分.
1 关于您
- 姓名*
- 出生日期*
- 电话*
- 电子邮箱*
- 最方便的联系方式 电话 · 短信 · 电子邮件
- 您为何前来就诊？ 自己决定 · 家人或朋友建议 · 医生转介 · 耳鼻喉科专科医生转介 · 工作场所听力检查
2 您的听力
- 您注意到了哪些情况？* 难以听清对话 · 在嘈杂场所难以听清 · 耳鸣、嗡嗡声或耳内其他声音（耳鸣） · 日常声音听起来过大 · 耳朵感觉堵塞或胀满 · 头晕或平衡问题 · 耳痛或耳部分泌物 · 助听器检查或更换
- 哪只耳朵受到影响？ 左耳 · 右耳 · 双耳 · 不确定
- 这是如何开始的？ 突然（数小时或几天内） · 逐渐出现 · 自幼如此 · 不确定
- 您注意到这种情况有多久了？ 不到一个月 · 1–6个月 · 6–12个月 · 1–5年 · 超过5年
- 在以下情况下，您听起来有多困难？ 没有困难 · 有一些困难 · 非常困难
- 耳鸣对您的困扰程度如何？ 仅在适用时提问
- 别人是否说过您似乎会漏听内容，或把电视音量调得很大？
3 耳部健康与噪声
- 您是否有过以下任何情况？ 经常发生耳部感染 · 耳部手术或置入通气管 · 鼓膜穿孔 · 耳垢堆积 · 头部受伤 · 耳部分泌物 · 以上均无
- 您的家人中是否有人在60岁以前出现听力损失？
- 您是否经常接触大声噪声？* 否 · 是 — 工作中 · 是 — 休闲活动（音乐会、射击、赛车运动、电动工具） · 是 — 两者都有
- 是什么类型的噪声，持续了多久？ 仅在适用时提问
- 您通常会佩戴听力防护用品吗？ 仅在适用时提问 总是 · 有时 · 很少或从不
- 健康状况
- 您定期服用的药物
4 助听器与目标
- 您目前是否佩戴助听器？*
- 佩戴在哪只耳朵？ 仅在适用时提问 左耳 · 右耳 · 双耳
- 助听器使用了多久？ 仅在适用时提问 不到2年 · 2–4年 · 5年或更久 · 不确定
- 品牌和型号（如知道） 仅在适用时提问
- 您每天佩戴助听器多少小时？ 仅在适用时提问 少于2小时 · 2–6 · 6–10 · 超过10小时
- 您对助听器的满意程度如何？ 仅在适用时提问
- 您希望对助听器做哪些改变？ 仅在适用时提问
- 您最希望听清什么？*
- 有人会陪您来预约就诊吗？
- 我们可以做些什么来让您的就诊更轻松？
- 共享结果*
- 签名*
听力评估问诊表 表单，逐页查看
1 关于您
姓名、出生日期、电话、电子邮件和联系患者的最佳方式——为不便接听电话的人提供短信和电子邮件选项——以及患者前来就诊的原因，包括自行决定就诊或接受医生、耳鼻喉科（ENT）转诊。
2 您的听力
可勾选的 8 项常见困扰、受影响的耳朵、起始方式以及已察觉多久。选择“突然发生”后会显示建议尽快联系医疗机构的提示。网格会评估患者在 6 种日常场景中的困难程度；报告耳鸣的人会看到 0–10 评分，最后还会询问他人是否注意到相关问题。
3 耳部健康与噪声
既往耳部感染、手术、鼓膜穿孔、耳垢、头部受伤和耳部分泌物；早发性听力损失家族史；以及工作或休闲时经常接触噪声的情况。接触过噪声的人需要说明噪声类型以及是否佩戴防护用品。页面最后会收集健康状况和完整用药清单。
4 助听器与目标
目前佩戴助听器的人需要填写佩戴哪只耳朵、助听器使用年限、品牌和型号、每天佩戴时长、星级评分以及希望改变的地方。所有人都要说明最希望听清什么、是否有人陪同以及是否有无障碍需求，然后同意将结果分享给医生并签名。
定制你的模板
- 将您诊所提供的服务（例如耳垢清除或定制耳部防护用品）添加到困扰列表中
- 如果预约费用由医疗计划承担，加入资金来源或保险问题
- 如果您使用经过验证的听力障碍问卷，添加其中的问题
- 如果仅提供筛查服务，移除助听器页面
- 将通知发送给负责接诊患者的听力师
- 在保管库中按患者分别归档问诊表
填写 听力评估问诊表 表单的提示
- 问诊表到达后立即查看“突然发生”这一项；如果已勾选，请致电患者
- 利用情境网格开启关于目标和助听器期望的交流
- 请患者带一位家人同行——表单已经询问他们是否会陪同
- 对于表示不便接听电话的患者，提供短信或电子邮件跟进
- 这份表单仅收集病史，不是听力测试，也不能用于医学诊断
每份回复都会成为文件库中的 PDF
问诊表会作为已签名 PDF 保存到您的 FileIt 保管库中，您会收到电子邮件通知。患者可以收到一份其回答的副本。
使用“回复”表准备当天的预约名单；如果您想查看转诊来源或常见困扰，也可以导出为 CSV。
- 从此模板开始。它会在 FileIt Forms 设计器中打开 — 你可以修改任何问题、添加页面，并设置问题显示的条件。
- 分享表单。开启公开链接，或通过电子邮件发送给他人，每人都有专属链接。他们无需 FileIt 账户。
- 以 PDF 获取回复。每份回复都会保存为 PDF，存入你选择的文件库文件夹，上传的文件也会附在其中 — 还会列在可导出为 CSV 的回复表中。
听力评估问诊表 表单：常见问题
这份听力学问诊表免费吗？
是的。它属于每个账户中的 FileIt Forms 应用，包括免费套餐。
如果患者报告听力突然下降，会发生什么？
表单会显示提示，建议患者当天联系医生或紧急护理机构。它不会自动通知任何人，因此请及时查看新收到的问诊表。
不佩戴助听器的人会看到助听器问题吗？
不会。只有当患者表示目前佩戴助听器时，才会显示有关品牌、使用年限、佩戴时长和满意度的问题。
我可以添加标准听力问卷吗？
可以。在设计器中添加包含网格或评分问题的页面即可——表单完全可编辑。
患者需要账户吗？
不需要。患者打开链接即可提交，无需注册。
完成的问诊表存储在哪里？
每次提交都会作为 PDF 保存到您的 FileIt 保管库中，并列在表单的“回复”表中。