¿Qué es la plantilla del formulario de evaluación auditiva inicial?
Los audiólogos y las clínicas de atención auditiva hacen las mismas preguntas sobre antecedentes antes de casi todas las pruebas: qué nota el paciente, qué oído está afectado, cómo empezó, su exposición al ruido, operaciones del oído, medicación y audífonos actuales. Este formulario inicial reúne toda la información antes de la cita, en un formato fácil de usar para quienes tienen dificultades con las llamadas telefónicas.
Una cuadrícula de situaciones muestra de un vistazo en qué situaciones tiene dificultades el paciente: en conversaciones individuales, en grupos, en restaurantes, con la televisión, por teléfono o con las alarmas. Las preguntas de seguimiento solo aparecen cuando son relevantes: una valoración del tinnitus para quienes lo indican, detalles sobre el ruido para quienes están expuestos habitualmente y una sección completa sobre audífonos para quienes los usan actualmente. Si alguien indica que su audición ha cambiado de repente, el formulario muestra una nota clara para buscar atención médica urgente en lugar de esperar.
Cada respuesta se guarda como un PDF firmado en tu bóveda de FileIt, listo para que el audiólogo lo revise antes de la prueba.
- Ideal para
- Clínicas de audiología, establecimientos de audífonos y consultas de otorrinolaringología (ENT)
- Lo completa
- El paciente, antes de su evaluación auditiva
- Tiempo de cumplimentación
- Unos 7 minutos
- Incluye
- Cuadrícula de situaciones, escala de tinnitus, antecedentes de exposición al ruido, preguntas sobre audífonos, consentimiento y firma
¿Quién usa un formulario de evaluación auditiva inicial?
- Una primera prueba auditiva para alguien cuya familia ha notado que se pierde algunas cosas
- Citas de revisión o sustitución de audífonos
- Clínicas de evaluación del tinnitus
- Revisiones auditivas laborales para trabajadores expuestos al ruido
- Derivaciones a otorrinolaringología (ENT) que necesitan los antecedentes antes de la audiometría
- Sesiones móviles o comunitarias de cribado auditivo
Preguntas de este formulario de evaluación auditiva inicial
32 preguntas en 4 páginas · incluye firma, preguntas condicionales, varias páginas, casilla de consentimiento, valoraciones.
1 Sobre ti
- Nombre*
- Fecha de nacimiento*
- Teléfono*
- Correo electrónico*
- Mejor forma de contactarte Llamada telefónica · Mensaje de texto · Correo electrónico
- ¿Qué te trae a nuestra consulta? Decisión propia · Sugerencia de familiares o amigos · Derivado por mi médico · Derivado por un otorrinolaringólogo · Revisión auditiva en el trabajo
2 Tu audición
- ¿Qué notas?* Dificultad para seguir una conversación · Dificultad para oír en lugares ruidosos · Zumbidos, pitidos u otros ruidos en los oídos (tinnitus) · Los sonidos cotidianos parecen demasiado fuertes · Sensación de oídos tapados o llenos · Mareos o problemas de equilibrio · Dolor o secreción del oído · Revisión o sustitución de audífonos
- ¿Qué oído está afectado? Izquierdo · Derecho · Ambos · No estoy seguro/a
- ¿Cómo comenzó? De repente (en horas o pocos días) · Gradualmente · Desde la infancia · No estoy seguro/a
- ¿Desde hace cuánto lo notas? Menos de un mes · 1–6 meses · 6–12 meses · 1–5 años · Más de 5 años
- ¿Cuánta dificultad tienes para oír en estas situaciones? Ninguna · Alguna · Mucha
- ¿Cuánto te molesta el tinnitus? solo se pregunta cuando corresponde
- ¿Te han dicho otras personas que pareces perderte cosas o que subes mucho el volumen de la televisión?
3 Salud auditiva y ruido
- ¿Has tenido alguno de estos problemas? Infecciones frecuentes de oído · Cirugía de oído o tubos de ventilación · Tímpano perforado · Acumulación de cera en el oído · Lesión en la cabeza · Secreción del oído · Ninguno de estos
- ¿Alguien de tu familia ha tenido pérdida auditiva antes de los 60 años?
- ¿Has estado expuesto/a regularmente a ruidos fuertes?* No · Sí — en el trabajo · Sí — durante el tiempo libre (conciertos, tiro, automovilismo, herramientas eléctricas) · Sí — ambas situaciones
- ¿Qué tipo de ruido y durante cuánto tiempo? solo se pregunta cuando corresponde
- ¿Usabas normalmente protección auditiva? solo se pregunta cuando corresponde Siempre · A veces · Rara vez o nunca
- Enfermedades o problemas de salud
- Medicamentos que tomas habitualmente
4 Audífonos y objetivos
- ¿Usas actualmente audífonos?*
- ¿En qué oído? solo se pregunta cuando corresponde Izquierdo · Derecho · Ambos
- ¿Cuánto tiempo tienen? solo se pregunta cuando corresponde Menos de 2 años · 2–4 años · 5 años o más · No estoy seguro/a
- Marca y modelo, si lo sabes solo se pregunta cuando corresponde
- ¿Cuántas horas al día los usas? solo se pregunta cuando corresponde Menos de 2 · 2–6 · 6–10 · Más de 10
- ¿Qué tan satisfecho/a estás con ellos? solo se pregunta cuando corresponde
- ¿Hay algo que te gustaría cambiar de ellos? solo se pregunta cuando corresponde
- ¿Qué te gustaría oír mejor?*
- ¿Te acompañará alguien a la cita?
- ¿Hay algo que podamos hacer para facilitarte la visita?
- Compartir resultados*
- Firma*
El formulario evaluación auditiva inicial, página por página
1 Sobre ti
Nombre, fecha de nacimiento, teléfono, correo electrónico y la mejor forma de contactar con el paciente —se ofrecen mensajes de texto y correo electrónico para quienes tienen dificultades con las llamadas—, además del motivo de la consulta, desde una decisión propia hasta una derivación médica o de otorrinolaringología (ENT).
2 Tu audición
Ocho problemas frecuentes que se pueden marcar, el oído afectado, cómo empezó y desde cuándo se nota. Al elegir un inicio repentino, aparece una nota que recomienda contactar urgentemente con un profesional médico. Una cuadrícula permite valorar la dificultad en seis situaciones cotidianas, aparece una escala del 0 al 10 para quienes indican que tienen tinnitus y una última pregunta pregunta si otras personas lo han notado.
3 Salud del oído y ruido
Antecedentes de infecciones de oído, operaciones, perforaciones, cerumen, lesiones en la cabeza y secreciones; antecedentes familiares de pérdida auditiva temprana; y exposición habitual al ruido en el trabajo o durante el tiempo libre. A quienes están expuestos se les pregunta a qué tipo de ruido y si utilizaban protección. La página termina con las enfermedades y una lista completa de medicamentos.
4 Audífonos y objetivos
A quienes usan audífonos se les pregunta en qué oído los llevan, qué antigüedad tienen, la marca y el modelo, cuánto tiempo los usan al día, una valoración con estrellas y qué cambiarían. Todos indican qué les gustaría oír mejor, si alguien les acompañará y si necesitan algún tipo de asistencia; después dan su consentimiento para compartir los resultados con su médico y firman.
Personaliza la plantilla
- Añade los servicios de tu clínica, como la extracción de cerumen o la protección auditiva personalizada, a la lista de problemas
- Incluye una pregunta sobre financiación o seguro si las citas están cubiertas por un plan de salud
- Añade preguntas de un cuestionario validado sobre limitaciones auditivas si utilizas uno
- Elimina la página sobre audífonos si solo ofreces un servicio de cribado
- Envía las notificaciones al audiólogo que atenderá al paciente
- Guarda los formularios iniciales en una carpeta por paciente dentro de tu bóveda
Consejos para mejorar tu formulario evaluación auditiva inicial
- Comprueba la respuesta sobre un inicio repentino en cuanto recibas los formularios iniciales y llama al paciente si está marcada
- Utiliza la cuadrícula de situaciones para iniciar la conversación sobre los objetivos y las expectativas respecto a los audífonos
- Pide a los pacientes que traigan a un familiar: el formulario ya pregunta si alguien les acompañará
- Ofrece seguimiento por mensaje de texto o correo electrónico a los pacientes que indiquen que las llamadas les resultan difíciles
- Este formulario solo recopila antecedentes; no es una prueba auditiva ni un diagnóstico médico
Cada respuesta se convierte en un PDF en tu bóveda
El formulario inicial se guarda como un PDF firmado en tu bóveda de FileIt y recibes una notificación por correo electrónico. El paciente puede recibir una copia de sus respuestas.
Utiliza la tabla de respuestas para preparar la lista de citas del día y exporta los datos a CSV si quieres revisar las fuentes de derivación o los problemas más frecuentes.
- Empieza con esta plantilla. Se abre en el diseñador de FileIt Forms: cambia cualquier pregunta, añade páginas y define las reglas para mostrar las preguntas.
- Compártelo. Activa un enlace público o envíalo por correo electrónico a otras personas, cada una con su propio enlace. No necesitan una cuenta de FileIt.
- Obtén las respuestas en PDF. Cada respuesta se guarda como PDF en la carpeta de la bóveda que elijas, con los archivos subidos adjuntos, y aparece en una tabla de respuestas que puedes exportar a CSV.
Formulario Evaluación auditiva inicial: preguntas frecuentes
¿Este formulario inicial de audiología es gratuito?
Sí. Forma parte de la app Forms de FileIt en todas las cuentas, incluido el plan gratuito.
¿Qué ocurre si un paciente indica una pérdida auditiva repentina?
El formulario muestra una nota en la que se le recomienda contactar ese mismo día con su médico o con un servicio de atención urgente. No se envía ninguna alerta automáticamente, así que comprueba pronto los nuevos formularios iniciales.
¿Las personas que no usan audífonos ven las preguntas sobre ellos?
No. Las preguntas sobre la marca, la antigüedad, el tiempo de uso y la satisfacción solo aparecen cuando el paciente indica que utiliza audífonos actualmente.
¿Puedo añadir un cuestionario auditivo estándar?
Sí. Añade una página con preguntas en forma de cuadrícula o escala en el diseñador: el formulario se puede editar por completo.
¿El paciente necesita una cuenta?
No. Abre el enlace y lo envía sin registrarse.
¿Dónde se guardan los formularios iniciales completados?
Cada respuesta se guarda como PDF en tu bóveda de FileIt y aparece en la tabla de respuestas del formulario.