Apakah templat borang borang maklumat awal penilaian pendengaran?
Pakar audiologi dan klinik penjagaan pendengaran menanyakan soalan sejarah yang sama sebelum hampir setiap ujian: perkara yang disedari oleh pesakit, telinga yang terjejas, bila ia bermula, pendedahan kepada bunyi bising, pembedahan telinga, ubat-ubatan dan alat bantu pendengaran yang sedang digunakan. Borang maklumat awal ini mengumpulkan semuanya sebelum janji temu, dalam format yang mudah digunakan oleh mereka yang sukar berkomunikasi melalui panggilan telefon.
Grid situasi menunjukkan dengan sepintas lalu keadaan yang menyebabkan pesakit sukar mendengar — secara bersemuka, dalam kumpulan, di restoran, ketika menonton TV, melalui telefon atau apabila mendengar penggera. Soalan susulan hanya muncul apabila berkaitan: penilaian tinitus untuk mereka yang memilih tinitus, butiran bunyi bising untuk mereka yang kerap terdedah, dan bahagian lengkap alat bantu pendengaran untuk pengguna semasa. Jika seseorang melaporkan bahawa pendengarannya berubah secara tiba-tiba, borang ini memaparkan nota yang jelas supaya mereka mendapatkan nasihat perubatan segera dan tidak menunggu.
Setiap penghantaran disimpan sebagai PDF bertandatangan dalam peti besi FileIt anda, sedia untuk disemak oleh pakar audiologi sebelum ujian.
- Sesuai untuk
- Klinik audiologi, pembekal alat bantu pendengaran dan klinik ENT (telinga, hidung dan tekak)
- Diisi oleh
- Pesakit, sebelum penilaian pendengaran mereka
- Masa untuk dilengkapkan
- Kira-kira 7 minit
- Termasuk
- Grid situasi, skala tinitus, sejarah pendedahan bunyi bising, soalan alat bantu pendengaran, persetujuan dan tandatangan
Siapa yang menggunakan borang borang maklumat awal penilaian pendengaran?
- Ujian pendengaran pertama untuk seseorang yang keluarganya menyedari mereka sering terlepas mendengar sesuatu
- Janji temu untuk pemeriksaan atau penggantian alat bantu pendengaran
- Klinik penilaian tinitus
- Pemeriksaan pendengaran pekerjaan untuk pekerja yang terdedah kepada bunyi bising
- Rujukan ENT (telinga, hidung dan tekak) yang memerlukan sejarah sebelum audiometri
- Sesi saringan pendengaran bergerak atau komuniti
Soalan dalam borang borang maklumat awal penilaian pendengaran ini
32 soalan dalam 4 halaman · termasuk tandatangan, soalan bersyarat, berbilang halaman, kotak pilihan persetujuan, penilaian.
1 Tentang anda
- Nama*
- Tarikh lahir*
- Telefon*
- E-mel*
- Cara terbaik untuk menghubungi anda Panggilan telefon · Mesej teks · E-mel
- Apakah yang membawa anda kepada kami? Keputusan sendiri · Dicadangkan oleh keluarga atau rakan · Dirujuk oleh doktor saya · Dirujuk oleh pakar ENT · Pemeriksaan pendengaran di tempat kerja
2 Pendengaran anda
- Apakah yang anda perhatikan?* Sukar mengikuti perbualan · Sukar mendengar di tempat yang bising · Berdengung, berdesing atau bunyi lain dalam telinga (tinnitus) · Bunyi harian kedengaran terlalu kuat · Telinga terasa tersumbat atau penuh · Pening atau masalah keseimbangan · Sakit telinga atau lelehan · Pemeriksaan atau penggantian alat bantu pendengaran
- Telinga manakah yang terjejas? Kiri · Kanan · Kedua-duanya · Tidak pasti
- Bagaimanakah ia bermula? Secara tiba-tiba (dalam beberapa jam atau hari) · Secara beransur-ansur · Sejak kecil · Tidak pasti
- Sudah berapa lama anda menyedarinya? Kurang daripada sebulan · 1–6 bulan · 6–12 bulan · 1–5 tahun · Lebih daripada 5 tahun
- Sejauh manakah anda menghadapi kesukaran mendengar dalam situasi ini? Tiada · Sedikit · Banyak
- Sejauh manakah tinnitus mengganggu anda? hanya ditanya jika berkenaan
- Pernahkah orang lain mengatakan bahawa anda seolah-olah terlepas mendengar sesuatu atau memasang TV dengan kuat?
3 Kesihatan telinga & bunyi bising
- Pernahkah anda mengalami mana-mana perkara ini? Jangkitan telinga yang kerap · Pembedahan telinga atau tiub gromet · Gegendang telinga berlubang · Pengumpulan tahi telinga · Kecederaan kepala · Lelehan dari telinga · Tiada satu pun daripada ini
- Adakah sesiapa dalam keluarga anda mengalami kehilangan pendengaran sebelum umur 60 tahun?
- Adakah anda kerap terdedah kepada bunyi bising yang kuat?* Tidak · Ya — di tempat kerja · Ya — masa lapang (konsert, menembak, sukan permotoran, alat kuasa) · Ya — kedua-duanya
- Apakah jenis bunyi bising itu, dan berapa lama anda terdedah kepadanya? hanya ditanya jika berkenaan
- Adakah anda biasanya memakai pelindung pendengaran? hanya ditanya jika berkenaan Sentiasa · Kadangkala · Jarang atau tidak pernah
- Keadaan perubatan
- Ubat yang anda ambil secara tetap
4 Alat bantu pendengaran & matlamat
- Adakah anda sedang memakai alat bantu pendengaran?*
- Pada telinga manakah? hanya ditanya jika berkenaan Kiri · Kanan · Kedua-duanya
- Sudah berapa lama anda memilikinya? hanya ditanya jika berkenaan Kurang daripada 2 tahun · 2–4 tahun · 5 tahun atau lebih · Tidak pasti
- Jenama dan model, jika diketahui hanya ditanya jika berkenaan
- Berapa jam sehari anda memakainya? hanya ditanya jika berkenaan Kurang daripada 2 · 2–6 · 6–10 · Lebih daripada 10
- Sejauh manakah anda berpuas hati dengannya? hanya ditanya jika berkenaan
- Adakah terdapat apa-apa yang ingin anda ubah tentangnya? hanya ditanya jika berkenaan
- Apakah yang paling anda ingin dengar dengan lebih baik?*
- Adakah seseorang akan menemani anda ke janji temu?
- Adakah apa-apa yang boleh kami lakukan untuk memudahkan lawatan anda?
- Perkongsian keputusan*
- Tandatangan*
Borang borang maklumat awal penilaian pendengaran, halaman demi halaman
1 Tentang anda
Nama, tarikh lahir, telefon, e-mel dan cara terbaik untuk menghubungi pesakit — pilihan mesej teks dan e-mel disediakan untuk mereka yang sukar membuat panggilan — serta sebab mereka datang, sama ada atas keputusan sendiri atau rujukan doktor atau ENT (telinga, hidung dan tekak).
2 Pendengaran anda
Lapan kebimbangan biasa untuk dipilih, telinga yang terjejas, bila ia bermula dan berapa lama ia disedari. Memilih permulaan secara tiba-tiba akan memaparkan nota yang menasihatkan anda menghubungi perkhidmatan perubatan dengan segera. Grid menilai kesukaran dalam enam situasi harian, skala 0–10 muncul untuk sesiapa yang melaporkan tinitus, dan soalan terakhir bertanya sama ada orang lain turut menyedarinya.
3 Kesihatan telinga & bunyi bising
Jangkitan telinga, pembedahan, gegendang berlubang, tahi telinga, kecederaan kepala dan lelehan telinga pada masa lalu; sejarah keluarga yang mengalami kehilangan pendengaran pada usia muda; serta pendedahan tetap kepada bunyi bising di tempat kerja atau semasa beriadah. Sesiapa yang terdedah akan ditanya jenis bunyi bising dan sama ada mereka memakai pelindung. Keadaan perubatan dan senarai lengkap ubat-ubatan melengkapkan halaman ini.
4 Alat bantu pendengaran & matlamat
Pengguna alat bantu pendengaran semasa akan ditanya telinga yang menggunakannya, usia alat, jenama dan model, tempoh pemakaian setiap hari, penilaian bintang serta perkara yang ingin diubah. Semua orang menyatakan perkara yang paling ingin mereka dengar dengan lebih baik, sama ada seseorang akan menemani mereka dan keperluan akses mereka, kemudian memberikan persetujuan supaya keputusan dikongsi dengan doktor mereka dan menandatangani borang.
Ubah suai templat ini
- Tambahkan perkhidmatan klinik anda, seperti pembuangan tahi telinga atau pelindung telinga tersuai, ke dalam senarai kebimbangan
- Sertakan soalan pembiayaan atau insurans jika janji temu dilindungi oleh pelan kesihatan
- Tambahkan soalan daripada soal selidik ketidakupayaan pendengaran yang disahkan jika anda menggunakannya
- Buang halaman alat bantu pendengaran untuk perkhidmatan saringan sahaja
- Halakan pemberitahuan kepada pakar audiologi yang akan menemui pesakit
- Simpan maklumat awal dalam folder setiap pesakit dalam peti besi anda
Petua untuk borang borang maklumat awal penilaian pendengaran yang lebih baik
- Semak jawapan tentang permulaan secara tiba-tiba sebaik sahaja maklumat awal diterima dan hubungi pesakit jika pilihan itu ditandakan
- Gunakan grid situasi untuk memulakan perbualan tentang matlamat dan jangkaan terhadap alat bantu pendengaran
- Minta pesakit membawa ahli keluarga — borang ini sudah bertanya sama ada mereka akan berbuat demikian
- Tawarkan susulan melalui mesej teks atau e-mel kepada pesakit yang mengatakan panggilan telefon sukar bagi mereka
- Borang ini hanya mengumpulkan sejarah; ia bukan ujian pendengaran atau diagnosis perubatan
Setiap respons menjadi PDF dalam vault anda
Maklumat awal disimpan sebagai PDF bertandatangan dalam peti besi FileIt anda dan anda menerima pemberitahuan e-mel. Pesakit boleh menerima salinan jawapan mereka.
Gunakan jadual Responses untuk menyediakan senarai janji temu hari itu dan eksport ke CSV jika anda ingin menyemak sumber rujukan atau kebimbangan yang biasa.
- Mulakan dengan templat ini. Ia dibuka dalam pereka FileIt Forms — ubah mana-mana soalan, tambah halaman, tetapkan peraturan bila soalan dipaparkan.
- Kongsikannya. Hidupkan pautan awam atau hantarkannya melalui e-mel, setiap orang dengan pautan sendiri. Mereka tidak memerlukan akaun FileIt.
- Dapatkan jawapan sebagai PDF. Setiap respons disimpan sebagai PDF dalam folder vault yang anda pilih, bersama fail yang dimuat naik — dan disenaraikan dalam jadual Respons yang boleh anda eksport ke CSV.
Borang Borang maklumat awal penilaian pendengaran: soalan lazim
Adakah borang maklumat awal audiologi ini percuma?
Ya. Borang ini sebahagian daripada aplikasi Forms FileIt dalam setiap akaun, termasuk pelan percuma.
Apakah yang berlaku jika pesakit melaporkan kehilangan pendengaran secara tiba-tiba?
Borang ini memaparkan nota yang menasihatkan mereka menghubungi doktor atau mendapatkan rawatan segera pada hari yang sama. Borang ini tidak memaklumkan sesiapa secara automatik, jadi semak maklumat awal baharu dengan segera.
Adakah mereka yang tidak memakai alat bantu pendengaran akan melihat soalan alat bantu pendengaran?
Tidak. Soalan tentang jenama, usia, tempoh pemakaian dan kepuasan hanya muncul apabila pesakit menyatakan bahawa mereka sedang memakai alat bantu pendengaran.
Bolehkah saya menambahkan soal selidik pendengaran standard?
Ya. Tambahkan halaman dengan soalan berbentuk grid atau skala dalam pereka bentuk — borang ini boleh diedit sepenuhnya.
Adakah pesakit memerlukan akaun?
Tidak. Mereka hanya perlu membuka pautan dan menghantar borang tanpa mendaftar.
Di manakah maklumat awal yang lengkap disimpan?
Setiap penghantaran disimpan sebagai PDF dalam peti besi FileIt anda dan disenaraikan dalam jadual Responses borang tersebut.