Quel est le modèle de formulaire questionnaire d’évaluation auditive ?
Les audiologistes et les centres de santé auditive posent les mêmes questions sur les antécédents avant presque chaque test : ce que le patient remarque, l’oreille concernée, la façon dont le trouble a commencé, l’exposition au bruit, les opérations de l’oreille, les médicaments et les appareils auditifs actuels. Ce questionnaire recueille toutes ces informations avant le rendez-vous, dans un format facile à utiliser pour les personnes qui ont du mal à téléphoner.
Une grille de situations permet de voir rapidement dans quels contextes le patient rencontre des difficultés — en tête-à-tête, en groupe, au restaurant, devant la télévision, au téléphone ou avec les alarmes. Les questions complémentaires s’affichent uniquement lorsqu’elles sont pertinentes : une échelle d’évaluation des acouphènes pour les personnes qui les signalent, des précisions sur le bruit pour celles qui y sont régulièrement exposées et une section complète sur les appareils auditifs pour les utilisateurs actuels. Si une personne indique que son audition a changé soudainement, le formulaire affiche une note claire lui recommandant de consulter rapidement un professionnel de santé plutôt que d’attendre.
Chaque réponse est enregistrée au format PDF signé dans votre coffre-fort FileIt, à la disposition de l’audiologiste avant le test.
- Idéal pour
- Centres d’audiologie, audioprothésistes et cabinets ORL
- Rempli par
- Le patient, avant son évaluation auditive
- Durée de remplissage
- Environ 7 minutes
- Contenu
- Grille de situations, échelle des acouphènes, antécédents d’exposition au bruit, questions sur les appareils auditifs, consentement et signature
Qui utilise un formulaire questionnaire d’évaluation auditive ?
- Premier test auditif pour une personne dont la famille a remarqué qu’elle manquait certaines informations
- Rendez-vous de contrôle ou de remplacement d’appareils auditifs
- Centres d’évaluation des acouphènes
- Contrôles auditifs professionnels pour les travailleurs exposés au bruit
- Orientations vers un ORL nécessitant des antécédents avant l’audiométrie
- Séances mobiles ou communautaires de dépistage auditif
Questions de ce formulaire questionnaire d’évaluation auditive
32 questions sur 4 pages · inclut signature, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement, évaluations.
1 À propos de vous
- Nom*
- Date de naissance*
- Téléphone*
- E-mail*
- Meilleur moyen de vous contacter Appel téléphonique · SMS · E-mail
- Qu'est-ce qui vous amène chez nous ? Ma propre décision · Ma famille ou mes amis me l'ont conseillé · Adressé(e) par mon médecin · Adressé(e) par un spécialiste ORL · Bilan auditif au travail
2 Votre audition
- Qu'avez-vous remarqué ?* Difficulté à suivre une conversation · Difficulté à entendre dans les endroits bruyants · Sifflements, bourdonnements ou autres bruits dans les oreilles (acouphènes) · Les sons du quotidien semblent trop forts · Sensation d'oreilles bouchées ou pleines · Vertiges ou problèmes d'équilibre · Douleur ou écoulement de l'oreille · Contrôle ou remplacement d'un appareil auditif
- Quelle oreille est concernée ? Gauche · Droite · Les deux · Je ne sais pas
- Comment cela a-t-il commencé ? Soudainement (en quelques heures ou quelques jours) · Progressivement · Depuis l'enfance · Je ne sais pas
- Depuis combien de temps l'avez-vous remarqué ? Moins d'un mois · 1–6 mois · 6–12 mois · 1–5 ans · Plus de 5 ans
- À quel point avez-vous des difficultés à entendre dans les situations suivantes ? Aucune · Quelques difficultés · Beaucoup de difficultés
- À quel point les acouphènes vous gênent-ils ? affichée uniquement si applicable
- D'autres personnes vous ont-elles dit que vous sembliez manquer certaines informations ou augmenter fortement le volume de la télévision ?
3 Santé des oreilles et bruit
- Avez-vous déjà eu l'un des problèmes suivants ? Infections fréquentes de l'oreille · Chirurgie de l'oreille ou drains transtympaniques · Tympan perforé · Accumulation de cérumen · Traumatisme crânien · Écoulement de l'oreille · Aucun de ces problèmes
- Un membre de votre famille a-t-il une perte auditive avant l'âge de 60 ans ?
- Avez-vous été régulièrement exposé(e) à des bruits forts ?* Non · Oui — au travail · Oui — pendant les loisirs (concerts, tir, sports mécaniques, outils électriques) · Oui — les deux
- Quel type de bruit, et pendant combien de temps ? affichée uniquement si applicable
- Portiez-vous habituellement une protection auditive ? affichée uniquement si applicable Toujours · Parfois · Rarement ou jamais
- Antécédents médicaux
- Médicaments que vous prenez régulièrement
4 Appareils auditifs et objectifs
- Portez-vous actuellement des appareils auditifs ?*
- À quelle oreille ? affichée uniquement si applicable Gauche · Droite · Les deux
- Quel âge ont-ils ? affichée uniquement si applicable Moins de 2 ans · 2–4 ans · 5 ans ou plus · Je ne sais pas
- Marque et modèle, si vous les connaissez affichée uniquement si applicable
- Combien d'heures par jour les portez-vous ? affichée uniquement si applicable Moins de 2 · 2–6 · 6–10 · Plus de 10
- Dans quelle mesure en êtes-vous satisfait(e) ? affichée uniquement si applicable
- Y a-t-il quelque chose que vous aimeriez changer à leur sujet ? affichée uniquement si applicable
- Qu'aimeriez-vous surtout mieux entendre ?*
- Quelqu'un vous accompagnera-t-il au rendez-vous ?
- Pouvons-nous faire quelque chose pour vous faciliter la visite ?
- Partage des résultats*
- Signature*
Le formulaire questionnaire d’évaluation auditive, page par page
1 À propos de vous
Nom, date de naissance, téléphone, adresse e-mail et meilleur moyen de joindre le patient — les SMS et les e-mails sont proposés aux personnes qui ont du mal à téléphoner — ainsi que la raison de sa venue, qu’il ait pris lui-même la décision ou qu’il ait été orienté par un médecin ou un ORL.
2 Votre audition
Huit troubles courants à cocher, l’oreille concernée, la façon dont le trouble a commencé et depuis combien de temps il est perceptible. Le choix d’un début soudain affiche une note recommandant de contacter rapidement un professionnel de santé. Une grille évalue les difficultés dans six situations du quotidien, une échelle de 0 à 10 s’affiche pour toute personne signalant des acouphènes, et une dernière question demande si d’autres personnes les ont remarqués.
3 Santé des oreilles et bruit
Antécédents d’infections de l’oreille, d’opérations, de perforations, de bouchons de cérumen, de traumatisme crânien et d’écoulements ; antécédents familiaux de perte auditive précoce ; et exposition régulière au bruit au travail ou pendant les loisirs. Toute personne exposée est invitée à préciser le type de bruit et si elle portait une protection. Les problèmes de santé et la liste complète des médicaments clôturent la page.
4 Appareils auditifs et objectifs
Les utilisateurs actuels d’appareils auditifs indiquent l’oreille concernée, l’ancienneté des appareils, leur marque et leur modèle, la durée de port quotidienne, une note en étoiles et ce qu’ils aimeraient changer. Tout le monde indique ce qu’il souhaite surtout mieux entendre, si quelqu’un l’accompagnera et ses éventuels besoins d’accessibilité, puis consent à ce que les résultats soient communiqués à son médecin et signe.
Personnalisez le modèle
- Ajoutez les services de votre centre, comme le retrait des bouchons de cérumen ou la protection auditive sur mesure, à la liste des troubles
- Ajoutez une question sur le financement ou l’assurance si les rendez-vous sont couverts par un régime de santé
- Ajoutez les questions d’un questionnaire validé sur le handicap auditif si vous en utilisez un
- Supprimez la page sur les appareils auditifs pour un service limité au dépistage
- Acheminez les notifications vers l’audiologiste qui recevra le patient
- Classez les questionnaires dans un dossier par patient au sein de votre coffre-fort
Conseils pour un meilleur formulaire questionnaire d’évaluation auditive
- Vérifiez la réponse concernant un début soudain dès l’arrivée des questionnaires et appelez le patient si cette réponse est cochée
- Utilisez la grille de situations pour engager la discussion sur les objectifs et les attentes concernant les appareils auditifs
- Demandez aux patients de venir avec un proche — le formulaire leur demande déjà s’ils seront accompagnés
- Proposez un suivi par SMS ou par e-mail aux patients qui indiquent avoir du mal à téléphoner
- Ce formulaire recueille uniquement les antécédents ; il ne constitue ni un test auditif ni un diagnostic médical
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
Le questionnaire est enregistré au format PDF signé dans votre coffre-fort FileIt et vous recevez une notification par e-mail. Le patient peut recevoir une copie de ses réponses.
Utilisez le tableau des réponses pour préparer la liste des rendez-vous du jour et exportez-la au format CSV si vous souhaitez analyser les sources d’orientation ou les troubles les plus fréquents.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Questionnaire d’évaluation auditive : questions fréquentes
Ce questionnaire d’audiologie est-il gratuit ?
Oui. Il fait partie de l’application Forms de FileIt sur tous les comptes, y compris l’offre gratuite.
Que se passe-t-il si un patient signale une perte auditive soudaine ?
Le formulaire affiche une note lui recommandant de contacter son médecin ou un service de soins urgents le jour même. Il n’envoie pas automatiquement d’alerte ; vérifiez donc rapidement les nouveaux questionnaires.
Les personnes qui ne portent pas d’appareils voient-elles les questions correspondantes ?
Non. Les questions sur la marque, l’ancienneté, la durée de port et la satisfaction s’affichent uniquement lorsque le patient indique qu’il porte actuellement des appareils auditifs.
Puis-je ajouter un questionnaire auditif standardisé ?
Oui. Ajoutez une page avec des questions sous forme de grille ou d’échelle dans le concepteur — le formulaire est entièrement modifiable.
Le patient doit-il avoir un compte ?
Non. Il ouvre le lien et envoie le formulaire sans créer de compte.
Où les questionnaires remplis sont-ils stockés ?
Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans votre coffre-fort FileIt et répertoriée dans le tableau des réponses du formulaire.