Modèle de fiche de remise d’EPI

Quel est le modèle de formulaire fiche de remise d’EPI ?

En cas d’accident ou d’inspection, « nous avons donné des bottes et un casque à tout le monde » ne constitue pas vraiment une fiche de suivi. Vous devez pouvoir prouver ce que chaque personne a reçu et quand, que l’équipement était adapté et qu’on lui a montré comment l’utiliser. Ce modèle consigne précisément ces informations, travailleur par travailleur, au moment de la remise de l’équipement.

La personne qui remet l’équipement coche les articles dans une liste comprenant les casques de protection, les protections des yeux et du visage, les protections auditives, les appareils respiratoires, les vêtements haute visibilité, les gants, les bottes, les combinaisons, les harnais antichute et les protections contre les produits chimiques. Le formulaire demande ensuite uniquement les informations utiles pour les articles cochés : type et taille des gants, pointure des bottes, tailles des vêtements, modèle de l’appareil respiratoire et test d’ajustement facial, ou numéro de série du harnais. La dernière page consigne les instructions données et recueille les signatures du travailleur et de la personne ayant remis l’équipement.

Chaque remise est enregistrée au format PDF dans votre coffre-fort FileIt, ce qui vous permet de constituer un registre des EPI consultable par travailleur ou par date.

Qui utilise un formulaire fiche de remise d’EPI ?

• Remettre des kits d’EPI de départ aux nouveaux employés lors de leur premier jour
• Consigner les EPI remis aux sous-traitants, aux travailleurs intérimaires ou aux visiteurs sur site
• Remplacer des équipements usés, endommagés ou perdus, en indiquant si l’article usé ou endommagé a été rendu
• Suivre la remise des appareils respiratoires avec les dates des tests d’ajustement facial
• Consigner les numéros de série des harnais et des autres équipements inspectés
• Constituer un registre des EPI par travailleur qu’un responsable peut consulter lors d’un audit ou d’une enquête

Questions de ce formulaire fiche de remise d’EPI

30 questions sur 3 pages · inclut signature, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement.

Le formulaire fiche de remise d’EPI, page par page

1 Travailleur et remise

La personne qui remet l’équipement renseigne le nom et l’identifiant du travailleur, son type (employé, sous-traitant, travailleur intérimaire ou visiteur), son poste ou sa tâche, le site ou le service, la date de remise, l’identité de la personne qui a remis l’équipement et, facultativement, son adresse e-mail. Elle sélectionne le motif de la remise : nouvel arrivant, nouvelle tâche ou nouveau risque, remplacement d’un EPI usé, endommagé ou perdu, ou remplacement planifié. Pour le remplacement d’un article usé ou endommagé, le formulaire demande si l’ancien a été rendu.

2 Équipement remis

Une liste de contrôle obligatoire comprend treize types d’EPI, ainsi qu’une option Autre. Cocher les gants, les bottes, les vêtements haute visibilité ou les combinaisons demande d’indiquer les tailles. Pour un appareil respiratoire, il faut préciser la marque, le modèle et le filtre, ainsi que confirmer si le travailleur a passé un test d’ajustement facial et, le cas échéant, en indiquer la date. Pour un harnais, il faut renseigner son numéro de série. Un champ de texte libre permet d’indiquer les quantités et les numéros de série des autres articles, et une confirmation obligatoire vérifie que l’équipement est en bon état et adapté à la tâche. Si ce n’est pas le cas, le formulaire demande quelle mesure sera prise.

3 Formation et signatures

La personne qui remet l’équipement indique si le travailleur a reçu des explications sur l’utilisation des EPI. Si oui, elle coche les sujets abordés : mise en place, moments où les porter, limites, contrôles avant utilisation, entretien et rangement, ainsi que signalement des dommages. Si non, elle indique quand la formation sera dispensée et par qui. Elle peut ajouter une date de prochaine inspection ou de remplacement. Le travailleur signe ensuite une attestation confirmant qu’il portera, entretiendra et vérifiera les EPI, puis la personne qui les a remis signe à son tour.

Personnalisez le modèle

• Remplacez la liste d’articles par les EPI que vous stockez réellement, en ajoutant les marques ou les codes produit
• Ajoutez une liste déroulante des sites si vous distribuez des EPI dans plusieurs lieux
• Rendez obligatoire la date de prochaine inspection pour les articles ayant un cycle de remplacement fixe
• Ajoutez l’adresse e-mail de votre responsable sécurité aux notifications concernant les appareils respiratoires et les harnais
• Classez les fiches d’EPI de chaque travailleur dans son propre dossier du coffre-fort, avec ses fiches de formation
• Ajoutez un téléversement de photo du kit remis si vous souhaitez conserver une preuve visuelle de son état

Conseils pour un meilleur formulaire fiche de remise d’EPI

• Remplissez le formulaire en présence du travailleur afin qu’il puisse vérifier les articles et signer immédiatement
• Vérifiez l’ajustement, pas seulement la taille indiquée sur l’étiquette, car un EPI mal ajusté ne protège pas
• Ne remettez jamais un appareil respiratoire étanche sans organiser un test d’ajustement facial
• Expliquez les limites de chaque article ainsi que la manière de le porter
• Remplacez rapidement les EPI endommagés et consignez-le, afin que personne ne travaille sans protection dans l’attente

Formulaire Fiche de remise d’EPI : questions fréquentes

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