Quel est le modèle de formulaire évaluation initiale en podologie ?
Un rendez-vous de podologie commence généralement par les mêmes questions : quel est le problème, quel pied est concerné, depuis quand, et si l’état de santé de la personne — diabète, circulation, anticoagulants — peut modifier la façon dont le praticien l’évaluera ou la traitera. Ce modèle recueille toutes ces informations avant l’arrivée du patient, afin que le temps passé au cabinet soit consacré aux pieds plutôt qu’aux formalités.
Les patients indiquent le motif de leur venue dans une liste qui couvre les douleurs au talon, les ongles incarnés ou épaissis, les cors, les verrues plantaires, les hallux valgus, les blessures sportives, les soins courants et les contrôles des pieds liés au diabète. Ils précisent le pied concerné, depuis combien de temps le problème dure et l’intensité maximale de la douleur, et peuvent importer une photo de la zone. La page consacrée à la santé demande « Êtes-vous diabétique ? » ainsi que des informations sur des signes tels que les pieds froids, les crampes à la marche, l’engourdissement et les coupures qui cicatrisent lentement.
Les chaussures, le niveau d’activité, les semelles ou orthèses déjà utilisées et les éventuels soins de podologie antérieurs viennent ensuite, suivis d’une page de consentement avec les informations de votre cabinet et une signature. Chaque formulaire rempli est enregistré au format PDF dans votre coffre-fort FileIt, avec la photo classée à côté.
- Idéal pour
- Cabinets de podologie et de pédicurie-podologie, praticiens en santé du pied
- Rempli par
- Le nouveau patient, avant le premier rendez-vous
- Temps nécessaire
- Environ 5 minutes
- Comprend
- Liste des problèmes, échelle de douleur, dépistage du diabète et de la circulation, chaussures, signature
Qui utilise un formulaire évaluation initiale en podologie ?
- Un cabinet de podologie envoie le formulaire avec chaque confirmation de rendez-vous d’un nouveau patient
- Un coureur souffrant de douleurs au talon décrit les moments où elles s’aggravent avant une évaluation biomécanique
- Un patient atteint de diabète de type 2 prend rendez-vous pour un contrôle annuel des pieds
- Un praticien mobile en soins des pieds recueille les informations de santé avant une visite à domicile
- Un patient importe une photo d’un ongle incarné au moment de prendre rendez-vous
- Un cabinet met à jour une fois par an les informations de santé de ses patients habituels
Questions de ce formulaire évaluation initiale en podologie
34 questions sur 5 pages · inclut signature, téléversement de fichier, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement, évaluations.
1 Vos coordonnées
- Votre nom*
- Date de naissance*
- Téléphone portable*
- E-mail*
- Adresse personnelle
- Votre médecin ou cabinet de médecine générale
- Comment avez-vous été orienté(e) ? Démarche personnelle · Mon médecin · Clinique du diabète · Kinésithérapeute · Un autre podologue · Autre
2 Vos pieds
- Quel est le motif de votre consultation ?* Douleur au talon · Douleur à l'avant-pied · Douleur à la cheville · Ongle incarné · Ongles épaissis ou décolorés · Cors ou callosités · Verrue plantaire ou verrues · Oignons ou forme des orteils · Pieds plats ou voûte plantaire très creuse · Blessure sportive · Soins courants des pieds · Bilan du pied diabétique
- Quel pied ?* Gauche · Droit · Les deux
- Depuis combien de temps ce problème se manifeste-t-il ?* Moins de 2 semaines · 2–6 semaines · De 6 semaines à 6 mois · Plus de 6 mois · Sans objet — soins courants
- Douleur à son niveau maximal
- Dans quelles circonstances la douleur est-elle plus forte ? Aux premiers pas le matin · Après une période de repos · En marchant · Après être resté(e) longtemps debout · En courant ou en faisant du sport · Avec certaines chaussures · La nuit
- Le problème a-t-il commencé après une blessure ?
- Que s’est-il passé ?* affichée uniquement si applicable
- Photo de la zone concernée
3 Bilan de santé
- Êtes-vous diabétique ?* Non · Type 1 · Type 2 · Prédiabète · Je ne sais pas
- Comment votre diabète est-il pris en charge et quel est votre taux d’HbA1c le plus récent, si vous le connaissez ? affichée uniquement si applicable
- Présentez-vous l’un des problèmes suivants ?* Pieds froids ou changements de couleur · Crampes dans les jambes en marchant · Chevilles gonflées · Engourdissements ou fourmillements · Coupures ou ulcères qui cicatrisent lentement · Varices · Aucun de ces problèmes
- Autres problèmes de santé Arthrite · Goutte · Maladie cardiaque · Accident vasculaire cérébral · Maladie rénale · Artériopathie oblitérante des membres inférieurs · Psoriasis ou eczéma · Stimulateur cardiaque
- Prenez-vous des anticoagulants ?*
- Autres médicaments
- Allergies
- Fumez-vous ? Jamais · J’ai arrêté · Oui
4 Chaussures et soins antérieurs
- Chaussures que vous portez la plupart du temps Baskets · Chaussures de travail ou de sécurité · Chaussures plates · Chaussures à talons · Sandales ou tongs · Chaussons
- Quel est votre niveau d’activité ? Principalement assis(e) · Debout au travail · Je marche régulièrement · Je cours ou pratique un sport
- Avez-vous déjà utilisé des semelles ou des orthèses plantaires ?*
- De quel type et vous ont-elles aidé(e) ? affichée uniquement si applicable
- Avez-vous déjà consulté un podologue ou un pédicure-podologue ?
- Où et quel traitement avez-vous reçu ? affichée uniquement si applicable
- Qu’attendez-vous de votre consultation ?
5 Consentement
- Bilan et traitement*
- Mes informations*
- Rappels
- Signature*
Le formulaire évaluation initiale en podologie, page par page
1 Vos informations
Nom, date de naissance, téléphone portable et adresse e-mail obligatoires, adresse personnelle facultative, médecin ou cabinet de médecine générale du patient, et « Comment avez-vous été orienté vers nous ? » — de votre propre initiative, par un médecin, une clinique du diabète, un kinésithérapeute ou un autre podologue.
2 Vos pieds
La liste obligatoire « Quel est le motif de votre venue ? » propose douze raisons courantes ainsi qu’une option Autre, puis les questions « Quel pied est concerné ? » et « Depuis combien de temps le problème dure-t-il ? ». Une échelle de 0 à 10 « Douleur à son maximum » et la question « Quand la douleur est-elle plus forte ? » suivent. Une réponse oui à « Le problème a-t-il commencé après une blessure ? » demande ce qui s’est passé, et l’importation facultative de photos permet d’ajouter jusqu’à deux images.
3 Dépistage médical
La question obligatoire « Êtes-vous diabétique ? » ; toute réponse autre que non demande comment le diabète est pris en charge et le dernier taux d’HbA1c, s’il est connu. Une liste obligatoire porte sur les pieds froids, les crampes à la marche, les chevilles gonflées, l’engourdissement, les coupures qui cicatrisent lentement et les varices. Viennent ensuite les autres pathologies, la question obligatoire « Prenez-vous des anticoagulants ? », les autres médicaments, les allergies et le tabagisme.
4 Chaussures et soins antérieurs
Chaussures portées la plupart du temps, niveau d’activité, question obligatoire « Avez-vous déjà utilisé des semelles ou des orthèses ? » (une réponse oui demande de quel type et si elles ont été utiles), soins de podologie antérieurs et « Qu’attendez-vous de votre visite ? ».
5 Consentement
Un paragraphe à personnaliser avec les informations de votre cabinet, les consentements obligatoires à l’évaluation et aux soins ainsi qu’à l’exactitude des informations de santé, les rappels de rendez-vous facultatifs et la signature du patient.
Personnalisez le modèle
- Remplacez le paragraphe à personnaliser par vos tarifs, votre politique d’annulation et vos méthodes de conservation des dossiers
- Réduisez la liste des problèmes aux services que vous proposez réellement
- Ajoutez une question sur la démarche ou les chaussures de course pour un cabinet de podologie sportive
- Ajoutez une page consacrée aux informations d’un aidant si vous rendez visite à des patients ne pouvant pas se déplacer
- Définissez un dossier du coffre-fort par praticien afin que chacun voie ses propres nouveaux patients
- Modifiez le titre du document pour y inclure la date du rendez-vous
Conseils pour un meilleur formulaire évaluation initiale en podologie
- Demandez aux patients d’apporter les chaussures qu’ils portent le plus souvent — le formulaire vous indique lesquelles
- Consultez les réponses sur la circulation et les anticoagulants avant de planifier une chirurgie de l’ongle
- Utilisez une demande envoyée par e-mail pour savoir quels nouveaux patients n’ont pas encore rempli le formulaire
- Encouragez l’ajout d’une photo pour les problèmes d’ongles et de peau — cela aide à évaluer la durée nécessaire du rendez-vous
- Renvoyez chaque année le formulaire aux patients suivis depuis longtemps afin de tenir leurs informations de santé à jour
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
Chaque formulaire d’évaluation est enregistré au format PDF signé dans votre coffre-fort, et les éventuelles photos sont classées comme pièces jointes. Vous êtes averti par e-mail et pouvez envoyer une copie au patient pour ses propres dossiers.
Dans le tableau des réponses, vous pouvez rechercher un patient par son nom, consulter l’ensemble de ses réponses avant le rendez-vous et exporter la liste au format CSV.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Évaluation initiale en podologie : questions fréquentes
Ce formulaire d’évaluation en podologie est-il gratuit ?
Oui. Il fait partie des modèles de démarrage de l’application FileIt Forms, disponibles sur tous les comptes, et vous pouvez modifier toutes les questions.
Les patients peuvent-ils importer une photo de leur pied ?
Oui. La page « Vos pieds » permet d’importer facultativement jusqu’à deux photos, classées comme pièces jointes du PDF du patient.
Pourquoi le formulaire pose-t-il des questions sur le diabète et les anticoagulants ?
Ce sont des questions que les podologues posent souvent avant une évaluation. Modifiez-les ou supprimez-les pour les adapter à votre propre processus clinique.
Puis-je ajouter mes propres conditions ?
Oui. Remplacez le paragraphe à personnaliser de la page de consentement par les informations et les politiques de votre cabinet.
Le patient signe-t-il le formulaire ?
Oui. La dernière page se termine par une signature que le patient peut tracer ou saisir sur son téléphone ou son ordinateur.
Les patients ont-ils besoin d’un compte FileIt ?
Non. Ils remplissent le formulaire à partir d’un lien ou d’une demande envoyée par e-mail.