足病初诊表模板

什么是 足病初诊登记表 表单模板？

足病就诊通常从相同的问题开始：哪里不舒服、哪只脚、从什么时候开始，以及健康状况中是否有任何因素——糖尿病、血液循环、抗凝药——会影响医生的评估或治疗。这份模板会在患者到达前收集这些信息，让诊疗时间用于检查双脚，而不是填写文书。

患者可以从清单中选择就诊原因，包括足跟痛、嵌甲和指甲增厚、鸡眼、疣、拇外翻、运动损伤、常规护理和糖尿病足检查。他们可以说明哪只脚、问题持续了多久，以及疼痛最严重时的程度，还可以上传患处照片。健康状况页面会询问“您患有糖尿病吗？”以及脚冷、走路时抽筋、麻木和伤口愈合缓慢等症状。

接下来是鞋类、活动量、以往使用的鞋垫或矫形鞋垫，以及此前接受的足病护理；随后是同意页面，其中包含您诊所的信息和签名栏。每份完成的初诊表都会以 PDF 格式保存到您的 FileIt 文件库中，照片也会与其一同归档。

谁会使用 足病初诊登记表 表单？

• 足病诊所向每位新患者发送预约确认时一并发送此表
• 一名足跟痛的跑步者在生物力学评估前描述疼痛何时加重
• 一名 2 型糖尿病患者预约年度足部检查
• 流动足部护理从业者在上门服务前收集健康信息
• 患者预约时上传嵌甲照片
• 诊所每年更新复诊患者的健康信息

此 足病初诊登记表 表单中的问题

共 5 页，34 个问题 · 包含 签名, 文件上传, 条件问题, 多页, 同意复选框, 评分.

足病初诊登记表 表单，逐页查看

1 您的信息

必填的姓名、出生日期、手机号码和电子邮箱，可选的家庭住址，患者的医生或全科医生诊所（GP practice），以及“您是如何转诊来的？”——自行转诊、医生、糖尿病诊所、物理治疗师或其他足病医生。

2 您的双脚

必填清单“您为何就诊？”包含十二种常见原因和“其他”选项，随后询问“哪只脚？”以及“这个问题持续多久了？”。接着是 0–10 分的“最严重时的疼痛”量表和“什么时候会加重？”。如果对“是否在受伤后开始？”回答“是”，还会询问发生了什么；可选的照片上传最多支持两张图片。

3 健康筛查

“您患有糖尿病吗？”为必填问题；除“没有”以外的任何回答都会进一步询问如何管理糖尿病，以及如已知则填写最近一次 HbA1c。必填清单涵盖脚冷、走路时抽筋、脚踝肿胀、麻木、伤口愈合缓慢和静脉曲张。随后询问其他疾病、必填问题“您是否服用抗凝药？”，以及其他药物、过敏情况和吸烟情况。

4 鞋类及既往护理

您大多数日子穿的鞋、活动量、必填问题“您以前使用过鞋垫或矫形鞋垫吗？”（回答“是”后会询问类型及是否有效）、既往足病护理，以及“您希望从本次就诊中获得什么？”。

5 同意

包含一段用于填写诊所信息的占位文字、关于接受评估和治疗以及健康信息准确性的必填同意项、可选的预约提醒，以及患者签名。

定制你的模板

• 将占位段落替换为您的收费标准、取消政策和记录保存方式
• 将问题清单精简为您实际提供的服务
• 为运动足病诊所添加步态或跑鞋相关问题
• 如果您为行动不便、无法出门的患者上门服务，可添加照护者信息页面
• 按医生设置文件库文件夹，让每位医生只查看自己的新患者
• 修改文档标题以包含预约日期

填写 足病初诊登记表 表单的提示

• 请患者带上最常穿的鞋——表格会告诉您具体是哪几双
• 在安排趾甲手术前，先查看血液循环和抗凝药相关回答
• 使用电子邮件请求，这样您可以知道哪些新患者尚未填写表格
• 鼓励患者为指甲和皮肤问题上传照片——这有助于判断应预留的预约时长
• 每年重新向长期患者发送表格，确保健康信息保持最新

足病初诊登记表 表单：常见问题

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模板只是起点。请确认问题，以及其中关于同意、隐私或条款的措辞适合你的情况，并符合所在地的规定。 页面最后审核于 2026-10-01。