قالب استبيان استقبال مرضى طب القدم

ما قالب نموذج استبيان استقبال مرضى طب القدم؟

تبدأ زيارة طب القدم عادةً بالأسئلة نفسها: ما المشكلة، وأي قدم مصابة، ومنذ متى، وما إذا كانت هناك أمور صحية لدى الشخص — مثل السكري أو ضعف الدورة الدموية أو أدوية تمييع الدم — تؤثر في طريقة تقييم الحالة أو علاجها. يطرح هذا القالب كل هذه الأسئلة قبل وصول المريض، حتى يُخصَّص وقت الجلسة للقدمين لا للأعمال الورقية.

يختار المرضى سبب زيارتهم من قائمة تشمل ألم الكعب، والأظافر النامية والسميكة، ومسمار القدم، والثآليل، وانحراف إبهام القدم، وإصابات الرياضة، والعناية الروتينية، وفحوصات قدم مريض السكري. ويذكرون القدم المصابة، ومدة المشكلة، وشدة الألم في أسوأ حالاته، ويمكنهم تحميل صورة للمنطقة. وتسأل صفحة الحالة الصحية: «هل لديك مرض السكري؟» وعن علامات مثل برودة القدمين، والتشنجات عند المشي، والخدر، والجروح التي تلتئم ببطء.

تأتي بعد ذلك أسئلة عن الأحذية ومستوى النشاط والنعال أو الدعامات الطبية السابقة وأي رعاية سابقة لطب القدم، تليها صفحة موافقة تتضمن معلومات عيادتك وتوقيعًا. يُحفظ كل استبيان مكتمل بصيغة PDF في خزنة FileIt، مع حفظ الصورة إلى جانبه.

من يستخدم نموذج استبيان استقبال مرضى طب القدم؟

• ترسل عيادة طب القدم النموذج مع تأكيد حجز كل مريض جديد
• يصف عدّاء يعاني من ألم الكعب متى يشتد الألم قبل إجراء تقييم ميكانيكا الحركة
• يحجز مريض مصاب بالسكري من النوع 2 فحصًا سنويًا للقدم
• يجمع ممارس متنقل للعناية بالقدم المعلومات الصحية قبل زيارة منزلية
• يحمّل مريض صورة لظفر نامٍ عند الحجز
• تحدّث العيادة المعلومات الصحية للمرضى العائدين مرة كل عام

أسئلة نموذج استبيان استقبال مرضى طب القدم هذا

34 أسئلة على 5 صفحات · يتضمن التوقيع, رفع ملف, أسئلة مشروطة, صفحات متعددة, مربع اختيار الموافقة, التقييمات.

نموذج استبيان استقبال مرضى طب القدم، صفحةً صفحةً

1 بياناتك

الاسم وتاريخ الميلاد ورقم الهاتف المحمول والبريد الإلكتروني مطلوبة، والعنوان المنزلي اختياري، إضافةً إلى طبيب المريض أو عيادته العامة، وسؤال «كيف تمت إحالتك؟» — إحالة ذاتية، أو من طبيب، أو عيادة سكري، أو أخصائي علاج طبيعي، أو اختصاصي آخر في طب القدم.

2 قدماك

قائمة «ما سبب زيارتك؟» المطلوبة، وتضم اثني عشر سببًا شائعًا وخيار «أخرى»، ثم سؤالَي «أي قدم؟» و«منذ متى توجد المشكلة؟». يلي ذلك مقياس «الألم في أسوأ حالاته» من 0–10 وسؤال «متى يزداد الألم؟». وعند الإجابة بنعم عن «هل بدأت المشكلة بعد إصابة؟» يُطلب وصف ما حدث، كما يتيح تحميل صورة اختياري تحميل ما يصل إلى صورتين.

3 الفحص الصحي

الإجابة عن سؤال «هل لديك مرض السكري؟» مطلوبة؛ وأي إجابة غير «لا» تستدعي ذكر طريقة السيطرة عليه وآخر نتيجة معروفة لفحص HbA1c. وتشمل قائمة مطلوبة برودة القدمين، والتشنجات عند المشي، وتورم الكاحلين، والخدر، والجروح التي تلتئم ببطء، والدوالي. ثم تُطرح أسئلة عن الحالات الأخرى، وسؤال «هل تتناول أدوية مميعة للدم؟» المطلوب، والأدوية الأخرى، والحساسيات، والتدخين.

4 الأحذية والرعاية السابقة

الأحذية التي تُرتدى في معظم الأيام، ومستوى النشاط، وسؤال «هل استخدمت نعالًا أو دعامات طبية من قبل؟» المطلوب (وتؤدي الإجابة بنعم إلى السؤال عن نوعها وما إذا كانت مفيدة)، والرعاية السابقة لطب القدم، وسؤال «ما الذي تود تحقيقه من زيارتك؟».

5 الموافقة

فقرة نائبة لمعلومات عيادتك، وموافقات مطلوبة على التقييم والعلاج وعلى دقة المعلومات الصحية، وتذكيرات بالمواعيد اختيارية، وتوقيع المريض.

خصّص القالب كما تريد

• استبدل الفقرة النائبة بأتعابك وسياسة الإلغاء وكيفية احتفاظك بالسجلات
• اختصر قائمة المشكلات لتشمل الخدمات التي تقدمها فعليًا
• أضف سؤالًا عن المشي أو أحذية الجري لعيادة متخصصة في طب القدم الرياضي
• أضف صفحة لبيانات مقدم الرعاية إذا كنت تزور المرضى الملازمين للمنزل
• حدّد مجلد الخزنة لكل اختصاصي حتى يرى كل منهم مرضاه الجدد فقط
• غيّر عنوان المستند ليشمل تاريخ الموعد

نصائح لتحسين نموذج استبيان استقبال مرضى طب القدم

• اطلب من المرضى إحضار الأحذية التي يرتدونها غالبًا — فالنموذج يخبرك ما هي
• راجع إجابات الدورة الدموية وأدوية تمييع الدم قبل حجز جراحة الأظافر
• استخدم طلبًا مرسلًا بالبريد الإلكتروني لتعرف أي المرضى الجدد لم يكملوا النموذج بعد
• شجّع على تحميل صورة لمشكلات الأظافر والجلد — فهذا يساعد في تحديد مدة الحجز المناسبة
• أعد إرسال النموذج إلى المرضى المستمرين كل عام للحفاظ على حداثة معلوماتهم الصحية

نموذج استبيان استقبال مرضى طب القدم: الأسئلة الشائعة

مزيد من قوالب النماذج

جميع قوالب الصحة والرعاية · كل قوالب النماذج

القوالب نقطة بداية. تأكد من أن الأسئلة وأي صياغة تتعلق بالموافقة أو الخصوصية أو الشروط تناسب حالتك والقواعد المعمول بها في مكانك. آخر مراجعة للصفحة: 2026-10-01.