Apakah templat borang saringan podiatri?
Temu janji podiatri biasanya bermula dengan soalan yang sama: apa masalahnya, kaki yang mana terjejas, sejak bila, dan sama ada terdapat keadaan kesihatan — diabetes, peredaran darah atau ubat pencair darah — yang mempengaruhi cara klinisian menilai atau merawat pesakit. Templat ini menanyakan semua perkara itu sebelum pesakit tiba, supaya masa di kerusi rawatan digunakan untuk kaki, bukannya kerja kertas.
Pesakit memilih sebab mereka datang daripada senarai semak yang merangkumi sakit tumit, kuku tumbuh ke dalam dan menebal, kalus, ketuat kaki, bunion, kecederaan sukan, penjagaan rutin dan pemeriksaan kaki diabetik. Mereka menyatakan kaki yang terjejas, tempoh masalah dan tahap kesakitan paling teruk, serta boleh memuat naik foto kawasan tersebut. Halaman kesihatan bertanya "Adakah anda menghidap diabetes?" dan tentang tanda seperti kaki sejuk, kekejangan ketika berjalan, kebas serta luka yang lambat sembuh.
Kasut, tahap aktiviti, pelapik kasut atau ortosis terdahulu dan sebarang rawatan podiatri sebelum ini menyusul, diikuti halaman persetujuan dengan maklumat klinik anda sendiri serta tandatangan. Setiap saringan yang lengkap disimpan sebagai PDF dalam peti besi FileIt anda, dengan foto difailkan bersamanya.
- Sesuai untuk
- Klinik podiatri dan kiropodi, pengamal kesihatan kaki
- Diisi oleh
- Pesakit baharu, sebelum temu janji pertama
- Masa untuk dilengkapkan
- Kira-kira 5 minit
- Merangkumi
- Senarai semak masalah, skala kesakitan, saringan diabetes dan peredaran darah, kasut, tandatangan
Siapa yang menggunakan borang saringan podiatri?
- Klinik podiatri menghantar borang bersama setiap pengesahan tempahan pesakit baharu
- Pelari yang mengalami sakit tumit menerangkan bila sakit itu menjadi lebih teruk sebelum penilaian biomekanik
- Pesakit diabetes jenis 2 menempah pemeriksaan kaki tahunan
- Pengamal penjagaan kaki bergerak mengumpulkan maklumat kesihatan sebelum lawatan ke rumah
- Pesakit memuat naik foto kuku kaki yang tumbuh ke dalam ketika membuat tempahan
- Klinik mengemas kini maklumat kesihatan pesakit yang kembali setahun sekali
Soalan dalam borang saringan podiatri ini
34 soalan dalam 5 halaman · termasuk tandatangan, muat naik fail, soalan bersyarat, berbilang halaman, kotak pilihan persetujuan, penilaian.
1 Butiran anda
- Nama anda*
- Tarikh lahir*
- Telefon bimbit*
- E-mel*
- Alamat rumah
- Doktor atau klinik GP anda
- Bagaimanakah anda dirujuk? Rujukan sendiri · Doktor saya · Klinik diabetes · Ahli fisioterapi · Pakar kaki lain · Lain-lain
2 Kaki anda
- Apakah yang membawa anda ke sini?* Sakit tumit · Sakit bahagian depan tapak kaki · Sakit buku lali · Kuku kaki tumbuh ke dalam · Kuku menebal atau berubah warna · Mata ikan atau kulit keras · Ketuat · Bunion atau bentuk jari kaki · Kaki leper atau lengkung tinggi · Kecederaan sukan · Penjagaan kaki rutin · Pemeriksaan kaki pesakit diabetes
- Kaki yang mana?* Kiri · Kanan · Kedua-duanya
- Berapa lama masalah ini telah berlaku?* Kurang daripada 2 minggu · 2–6 minggu · 6 minggu hingga 6 bulan · Lebih daripada 6 bulan · Tidak berkenaan — penjagaan rutin
- Kesakitan pada tahap paling teruk
- Bilakah keadaan ini menjadi lebih teruk? Langkah pertama pada waktu pagi · Selepas berehat · Berjalan · Berdiri untuk tempoh yang lama · Berlari atau bersukan · Dengan kasut tertentu · Pada waktu malam
- Adakah ia bermula selepas kecederaan?
- Apakah yang berlaku?* hanya ditanya jika berkenaan
- Foto bahagian tersebut
3 Saringan kesihatan
- Adakah anda menghidap diabetes?* Tidak · Jenis 1 · Jenis 2 · Pra-diabetes · Tidak pasti
- Bagaimanakah ia dikawal, dan apakah bacaan HbA1c terbaharu anda jika anda mengetahuinya? hanya ditanya jika berkenaan
- Adakah anda mengalami mana-mana keadaan ini?* Kaki sejuk atau perubahan warna · Kejang kaki ketika berjalan · Buku lali bengkak · Kebas atau rasa bersemut · Luka atau ulser yang lambat sembuh · Urat varikos · Tiada satu pun daripada ini
- Keadaan lain Artritis · Gout · Penyakit jantung · Strok · Penyakit buah pinggang · Penyakit arteri periferi · Psoriasis atau ekzema · Perentak jantung
- Adakah anda mengambil ubat pencair darah?*
- Ubat lain
- Alahan
- Adakah anda merokok? Tidak pernah · Pernah · Ya
4 Kasut & penjagaan terdahulu
- Kasut yang paling kerap anda pakai Kasut sukan · Kasut kerja atau keselamatan · Kasut leper · Kasut bertumit · Sandal atau selipar · Selipar rumah
- Sejauh manakah anda aktif? Kebanyakannya duduk · Berdiri sepanjang waktu bekerja · Berjalan secara berkala · Berlari atau bersukan
- Pernahkah anda menggunakan alas kasut atau ortotik sebelum ini?*
- Apakah jenisnya, dan adakah ia membantu? hanya ditanya jika berkenaan
- Pernahkah anda berjumpa pakar kaki sebelum ini?
- Di mana, dan apakah rawatan yang anda terima? hanya ditanya jika berkenaan
- Apakah yang anda harapkan daripada lawatan anda?
5 Persetujuan
- Penilaian dan rawatan*
- Maklumat saya*
- Peringatan
- Tandatangan*
Borang saringan podiatri, halaman demi halaman
1 Maklumat anda
Nama, tarikh lahir, nombor mudah alih dan e-mel diperlukan, manakala alamat rumah adalah pilihan. Turut disertakan doktor atau klinik GP pesakit serta soalan "Bagaimanakah anda dirujuk?" — rujukan sendiri, doktor, klinik diabetes, ahli fisioterapi atau podiatris lain.
2 Kaki anda
Senarai semak wajib "Apakah yang membawa anda ke sini?" dengan dua belas sebab biasa serta pilihan Lain-lain, diikuti soalan "Kaki yang mana?" dan "Sudah berapa lama masalah ini berlaku?". Skala 0–10 "Kesakitan paling teruk" dan soalan "Bilakah ia menjadi lebih teruk?" menyusul. Jawapan ya kepada "Adakah ia bermula selepas kecederaan?" akan meminta penjelasan tentang perkara yang berlaku, manakala muat naik foto pilihan membolehkan sehingga dua imej.
3 Saringan kesihatan
Soalan "Adakah anda menghidap diabetes?" wajib dijawab; sebarang jawapan selain tidak akan meminta cara diabetes dikawal serta bacaan HbA1c terkini jika diketahui. Senarai semak wajib merangkumi kaki sejuk, kekejangan ketika berjalan, buku lali bengkak, kebas, luka yang lambat sembuh dan vena varikos. Kemudian, keadaan kesihatan lain, soalan wajib "Adakah anda mengambil ubat pencair darah?", ubat lain, alahan dan merokok.
4 Kasut & penjagaan terdahulu
Kasut yang dipakai hampir setiap hari, tahap aktiviti, soalan wajib "Pernahkah anda menggunakan pelapik kasut atau ortosis sebelum ini?" (jawapan ya akan meminta jenisnya dan sama ada ia membantu), penjagaan podiatri terdahulu serta soalan "Apakah yang anda harapkan daripada lawatan ini?".
5 Persetujuan
Perenggan ruang letak untuk maklumat klinik anda, persetujuan wajib untuk penilaian dan rawatan serta ketepatan maklumat kesihatan, peringatan temu janji pilihan dan tandatangan pesakit.
Ubah suai templat ini
- Gantikan perenggan ruang letak dengan yuran, polisi pembatalan dan cara anda menyimpan rekod
- Pendekkan senarai semak masalah kepada perkhidmatan yang sebenarnya anda tawarkan
- Tambahkan soalan tentang gaya berjalan atau kasut larian untuk klinik podiatri sukan
- Tambahkan halaman untuk maklumat penjaga jika anda melawat pesakit yang tidak dapat keluar rumah
- Tetapkan folder peti besi mengikut klinisian supaya setiap orang melihat pesakit baharu mereka sendiri
- Tukar tajuk dokumen untuk memasukkan tarikh temu janji
Petua untuk borang saringan podiatri yang lebih baik
- Minta pesakit membawa kasut yang paling kerap dipakai — borang ini akan memberitahu anda kasut yang mana
- Baca jawapan tentang peredaran darah dan ubat pencair darah sebelum menempah pembedahan kuku
- Gunakan permintaan melalui e-mel supaya anda tahu pesakit baharu yang masih belum mengisi borang
- Galakkan pesakit memuat naik foto bagi masalah kuku dan kulit — ini membantu menentukan tempoh temu janji
- Hantar semula borang kepada pesakit lama setiap tahun supaya maklumat kesihatan sentiasa terkini
Setiap respons menjadi PDF dalam vault anda
Setiap saringan disimpan sebagai PDF bertandatangan dalam peti besi anda, dengan sebarang foto difailkan sebagai lampiran. Anda akan menerima pemberitahuan melalui e-mel, dan pesakit boleh dihantar salinan untuk rekod mereka sendiri.
Dalam jadual Respons, anda boleh mencari pesakit mengikut nama, membuka jawapan penuh sebelum temu janji dan mengeksport senarai itu ke CSV.
- Mulakan dengan templat ini. Ia dibuka dalam pereka FileIt Forms — ubah mana-mana soalan, tambah halaman, tetapkan peraturan bila soalan dipaparkan.
- Kongsikannya. Hidupkan pautan awam atau hantarkannya melalui e-mel, setiap orang dengan pautan sendiri. Mereka tidak memerlukan akaun FileIt.
- Dapatkan jawapan sebagai PDF. Setiap respons disimpan sebagai PDF dalam folder vault yang anda pilih, bersama fail yang dimuat naik — dan disenaraikan dalam jadual Respons yang boleh anda eksport ke CSV.
Borang Saringan podiatri: soalan lazim
Adakah borang saringan podiatri ini percuma?
Ya. Ini ialah salah satu templat permulaan dalam aplikasi FileIt Forms, tersedia untuk setiap akaun, dan anda boleh mengubah mana-mana soalan.
Bolehkah pesakit memuat naik foto kaki mereka?
Ya. Halaman "Kaki anda" mempunyai pilihan muat naik untuk sehingga dua foto, yang difailkan sebagai lampiran PDF pesakit.
Mengapakah borang ini bertanya tentang diabetes dan ubat pencair darah?
Ini ialah soalan yang lazim ditanya oleh podiatris sebelum penilaian. Edit atau buang soalan tersebut agar sepadan dengan proses klinikal anda sendiri.
Bolehkah saya menambah terma sendiri?
Ya. Gantikan perenggan ruang letak pada halaman persetujuan dengan maklumat dan polisi klinik anda sendiri.
Adakah pesakit perlu menandatangani borang?
Ya. Halaman terakhir diakhiri dengan tandatangan yang dilukis atau ditaip oleh pesakit pada telefon atau komputer mereka.
Adakah pesakit memerlukan akaun FileIt?
Tidak. Mereka boleh mengisinya melalui pautan atau permintaan yang dihantar melalui e-mel.