Apakah templat borang intake kiropraktik?
Lawatan kiropraktik pertama memerlukan banyak maklumat latar belakang: bahagian yang sakit, bagaimana ia bermula, sama ada sakit merebak ke tangan atau kaki, perkara yang telah dicuba dan — yang paling penting — sebarang keadaan yang mengubah teknik yang sesuai, seperti osteoporosis, gangguan pembekuan darah atau sejarah strok.
Templat ini mengumpulkan semuanya dalam lima halaman ringkas. Kawasan sakit, kekerapan dan skala 0–10 menerangkan aduan; kemalangan kereta dan kecederaan di tempat kerja meminta butiran tuntutan; sakit yang merebak meminta lokasi sakit. Senarai semak sejarah kesihatan yang wajib dijawab memastikan keadaan yang penting untuk rawatan sentiasa direkodkan.
Setiap borang intake, bersama persetujuan bertandatangan dan sebarang laporan imbasan, disimpan sebagai PDF dalam folder peti besi yang anda pilih.
- Sesuai untuk
- Klinik kiropraktik dan amalan tulang belakang pelbagai disiplin
- Diisi oleh
- Pesakit, atau ibu bapa atau penjaga bagi kanak-kanak
- Masa untuk dilengkapkan
- Kira-kira 8 minit
- Termasuk
- Senarai semak kawasan sakit, punca dengan soalan susulan tuntutan, skala sakit, rawatan terdahulu, muat naik imbasan, senarai semak kesihatan, persetujuan termaklum
Siapa yang menggunakan borang intake kiropraktik?
- Dokumen pesakit baharu yang dihantar bersama pengesahan tempahan
- Pesakit kemalangan kereta yang perlu menyimpan butiran tuntutan
- Pesakit kecederaan di tempat kerja yang dirujuk oleh majikan
- Daftar masuk melalui tablet untuk pesakit datang terus atau pada hari yang sama
- Klinik yang menggantikan papan klip dan borang kertas yang diimbas
- Pesakit yang kembali dengan aduan baharu
Soalan dalam borang intake kiropraktik ini
33 soalan dalam 5 halaman · termasuk tandatangan, muat naik fail, soalan bersyarat, berbilang halaman, kotak pilihan persetujuan, penilaian.
1 Tentang anda
- Nama penuh anda*
- Tarikh lahir*
- Jantina Perempuan · Lelaki · Bukan binari · Lebih suka menerangkan sendiri · Lebih suka tidak menyatakan
- Telefon bimbit*
- E-mel*
- Alamat rumah
- Pekerjaan
- Nama orang untuk dihubungi semasa kecemasan*
- Telefon orang untuk dihubungi semasa kecemasan*
2 Aduan anda
- Aduan utama*
- Di bahagian manakah anda mengalami kesakitan atau ketidakselesaan?* Kepala atau sakit kepala · Leher · Bahu · Bahagian tengah belakang · Bahagian bawah belakang · Pinggul atau pelvis · Lengan atau tangan · Kaki · Rahang
- Bilakah ia bermula?
- Apakah puncanya?* Kemalangan kereta · Kecederaan di tempat kerja · Kecederaan sukan · Terjatuh · Tiada punca khusus
- Nombor tuntutan dan syarikat insurans hanya ditanya jika berkenaan
- Majikan dan nombor tuntutan hanya ditanya jika berkenaan
- Berapa kerapkah anda mengalaminya?* Berterusan · Hampir sepanjang hari · Beberapa kali sehari atau seminggu · Datang dan pergi
- Kesakitan sekarang
- Adakah kesakitan merebak ke lengan atau kaki anda?*
- Ke manakah ia merebak, dan adakah ia menyebabkan kebas atau rasa bersemut?* hanya ditanya jika berkenaan
- Apakah yang menjadi sukar untuk dilakukan? Tidur · Bekerja · Memandu · Duduk · Berdiri · Bersenam · Mengangkat barang · Kerja rumah
3 Rawatan terdahulu
- Pernahkah anda berjumpa kiropraktor sebelum ini?*
- Bila dan untuk masalah apa? hanya ditanya jika berkenaan
- Rawatan lain yang pernah anda terima untuk masalah ini Doktor atau doktor perubatan am · Fisioterapi · Urutan · Akupunktur · Ubat-ubatan · Suntikan · Pembedahan · Belum ada
- Pernahkah anda menjalani X-ray, MRI atau imbasan lain pada tulang belakang atau sendi anda?*
- Laporan imbasan hanya ditanya jika berkenaan
4 Sejarah kesihatan
- Adakah anda menghidap atau pernah menghidap mana-mana keadaan berikut?* Osteoporosis atau ketumpatan tulang rendah · Artritis · Patah tulang baru-baru ini · Strok atau strok ringan (TIA) · Gangguan pembekuan darah atau mengambil ubat pencair darah · Kanser, kini atau pada masa lalu · Penyakit jantung atau tekanan darah tinggi · Pembedahan tulang belakang atau penggantian sendi · Sedang hamil · Tiada satu pun daripada ini
- Ubat-ubatan yang anda ambil
- Pembedahan, penyakit serius atau kemalangan
5 Persetujuan
- Persetujuan untuk pemeriksaan*
- Persetujuan untuk rawatan*
- Privasi dan ketepatan*
- Tandatangan*
- Tarikh*
Borang intake kiropraktik, halaman demi halaman
1 Tentang anda
Nama, tarikh lahir, telefon bimbit, e-mel dan kenalan kecemasan diperlukan. Jantina, alamat dan pekerjaan adalah pilihan.
2 Aduan anda
Pesakit menerangkan aduan utama dan menandakan sekurang-kurangnya satu kawasan sakit, daripada sakit kepala hingga kaki dan tapak kaki. Mereka menyatakan bila ia bermula dan puncanya; kemalangan kereta meminta butiran tuntutan, manakala kecederaan di tempat kerja meminta nama majikan dan nombor tuntutan. Kekerapan diperlukan, tahap sakit sekarang dinilai pada skala 0–10 dan soalan wajib bertanya sama ada sakit merebak ke tangan atau kaki — jawapan ya meminta lokasi serta sama ada terdapat kebas atau rasa berdenyut. Senarai semak merekodkan perkara yang menjadi sukar akibat sakit.
3 Rawatan terdahulu
Soalan wajib bertanya sama ada mereka pernah berjumpa kiropraktor dan sama ada mereka pernah menjalani imbasan; imbasan boleh dimuat naik (sehingga lima fail). Senarai semak merekodkan rawatan lain yang telah dicuba.
4 Sejarah kesihatan
Senarai semak wajib merangkumi keadaan yang berkaitan dengan penjagaan kiropraktik — osteoporosis, artritis, patah tulang baru-baru ini, strok atau TIA, gangguan pembekuan darah atau ubat pencair darah, kanser, penyakit jantung, pembedahan tulang belakang atau penggantian sendi, kehamilan — atau tiada satu pun. Ubat-ubatan dan pembedahan terdahulu adalah pilihan.
5 Persetujuan
Perenggan persetujuan termaklum (informed consent) menerangkan perkara yang mungkin melibatkan rawatan serta bahawa rasa sakit atau tidak selesa adalah biasa dan komplikasi serius jarang berlaku, dengan nota supaya anda menggantikannya menggunakan ayat anda sendiri. Tiga persetujuan meliputi pemeriksaan, rawatan dan privasi, diikuti tandatangan dan tarikh.
Ubah suai templat ini
- Gantikan perenggan persetujuan termaklum dengan ayat yang diluluskan oleh klinik anda
- Tambah soalan pembayaran dan insurans jika anda membuat tuntutan kepada syarikat insurans
- Tambah soalan tentang cara pesakit mengetahui klinik anda jika anda menjejaki sumber rujukan
- Tambah ukuran hasil yang digunakan oleh klinik anda, seperti indeks ketidakupayaan, sebagai soalan tambahan
- Hantarkannya bersama pengesahan tempahan supaya lengkap sebelum pesakit tiba
- Halakan borang intake ke folder berasingan bagi setiap pengamal
Petua untuk borang intake kiropraktik yang lebih baik
- Baca jawapan sejarah kesihatan sebelum pemeriksaan, bukan selepasnya
- Susuli sebarang sakit yang merebak bersama kebas atau kelemahan dengan teliti
- Minta laporan imbasan, bukan imej sahaja, jika boleh
- Sahkan semula persetujuan secara lisan sebelum pelarasan pertama
- Simpan borang intake dalam folder klinikal yang aksesnya terhad
- Semak ayat persetujuan anda dengan badan profesional atau pengawal selia — templat ini bukan nasihat undang-undang
Setiap respons menjadi PDF dalam vault anda
Setiap borang intake difailkan sebagai PDF bertandatangan dalam folder peti besi pilihan anda, bersama laporan imbasan yang dilampirkan. Klinik dimaklumkan dan pesakit menerima salinan melalui e-mel.
Gunakan jadual Respons untuk membuat persediaan bagi pesakit baharu hari tersebut, tapis mengikut punca untuk mencari kes kemalangan atau kecederaan di tempat kerja, atau eksport ke CSV untuk sistem pengurusan amalan anda.
- Mulakan dengan templat ini. Ia dibuka dalam pereka FileIt Forms — ubah mana-mana soalan, tambah halaman, tetapkan peraturan bila soalan dipaparkan.
- Kongsikannya. Hidupkan pautan awam atau hantarkannya melalui e-mel, setiap orang dengan pautan sendiri. Mereka tidak memerlukan akaun FileIt.
- Dapatkan jawapan sebagai PDF. Setiap respons disimpan sebagai PDF dalam folder vault yang anda pilih, bersama fail yang dimuat naik — dan disenaraikan dalam jadual Respons yang boleh anda eksport ke CSV.
Borang Intake kiropraktik: soalan lazim
Adakah templat intake kiropraktik ini percuma untuk digunakan?
Ya. Ini ialah salah satu templat siap guna FileIt, dan setiap akaun FileIt, termasuk pelan percuma, merangkumi aplikasi Forms serta pustaka templatnya yang lengkap.
Adakah pesakit perlu mempunyai akaun FileIt untuk mengisinya?
Tidak. Pesakit boleh melengkapkannya melalui pautan atau permintaan e-mel tanpa mencipta akaun. Hanya klinik yang memerlukannya.
Mengapa senarai semak sejarah kesihatan diwajibkan?
Sesetengah keadaan, seperti osteoporosis atau gangguan pembekuan darah, mempengaruhi teknik yang sesuai. Mewajibkan jawapan — termasuk "tiada satu pun" — memastikan soalan ini tidak pernah terlepas.
Bolehkah pesakit memuat naik laporan X-ray atau MRI?
Ya. Pesakit yang menyatakan bahawa mereka pernah menjalani imbasan boleh memuat naik sehingga lima laporan dalam bentuk PDF atau foto.
Bolehkah saya menambah soalan tuntutan kemalangan?
Borang ini sudah meminta butiran tuntutan apabila puncanya ialah kemalangan kereta atau kecederaan di tempat kerja. Anda boleh menambah soalan lain dalam pereka bentuk.
Adakah ayat persetujuan termaklum sedia untuk digunakan?
Tidak — ia ialah teks ruang letak yang perlu digantikan dengan ayat klinik anda sendiri dan disemak berdasarkan keperluan profesional serta undang-undang anda.