Quel est le modèle de formulaire formulaire d’accueil chiropratique ?
La première consultation chiropratique nécessite de nombreuses informations : où se situe la douleur, comment elle est apparue, si elle s’étend aux bras ou aux jambes, ce qui a déjà été essayé et, surtout, les problèmes qui modifient les techniques appropriées, comme l’ostéoporose, un trouble de la coagulation ou des antécédents d’AVC.
Ce modèle rassemble toutes ces informations en cinq courtes pages. Les zones douloureuses, la fréquence et une échelle de 0 à 10 décrivent le motif de consultation ; les accidents de voiture et les accidents du travail demandent les informations relatives au dossier d’indemnisation ; en cas de douleur irradiée, le patient indique où elle se propage. Une liste obligatoire sur les antécédents de santé garantit que les problèmes importants pour le traitement reçoivent toujours une réponse.
Chaque formulaire d’accueil, avec son consentement signé et les éventuels comptes rendus d’imagerie, est enregistré au format PDF dans le dossier du coffre-fort que vous choisissez.
- Idéal pour
- Les cabinets de chiropractie et les cabinets pluridisciplinaires spécialisés dans la colonne vertébrale
- Rempli par
- Le patient, ou un parent ou tuteur pour un enfant
- Temps nécessaire
- Environ 8 minutes
- Comprend
- Liste des zones douloureuses, cause avec questions de suivi sur le dossier d’indemnisation, échelle de douleur, soins antérieurs, téléversement de comptes rendus d’imagerie, liste de problèmes de santé, consentement éclairé
Qui utilise un formulaire formulaire d’accueil chiropratique ?
- Documents pour nouveaux patients envoyés avec la confirmation du rendez-vous
- Patients victimes d’un accident de voiture dont le dossier d’indemnisation doit être enregistré
- Patients victimes d’un accident du travail adressés par leur employeur
- Accueil sur tablette pour les patients sans rendez-vous ou reçus le jour même
- Cabinets qui remplacent les porte-blocs et les formulaires papier numérisés
- Patients de retour présentant un nouveau motif de consultation
Questions de ce formulaire formulaire d’accueil chiropratique
33 questions sur 5 pages · inclut signature, téléversement de fichier, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement, évaluations.
1 À propos de vous
- Nom complet*
- Date de naissance*
- Genre Femme · Homme · Non binaire · Je préfère me décrire moi-même · Je préfère ne pas répondre
- Téléphone mobile*
- Adresse e-mail*
- Adresse personnelle
- Profession
- Nom de la personne à contacter en cas d’urgence*
- Téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence*
2 Votre problème
- Problème principal*
- Où ressentez-vous une douleur ou un inconfort ?* Tête ou maux de tête · Cou · Épaules · Milieu du dos · Bas du dos · Hanches ou bassin · Bras ou mains · Jambes ou pieds · Mâchoire
- Quand cela a-t-il commencé ?
- Quelle en est la cause ?* Accident de voiture · Accident du travail · Blessure sportive · Chute · Aucune cause précise
- Numéro de dossier et assureur affichée uniquement si applicable
- Employeur et numéro de dossier affichée uniquement si applicable
- À quelle fréquence ressentez-vous ce problème ?* Constamment · La majeure partie de la journée · Quelques fois par jour ou par semaine · Cela va et vient
- Douleur ressentie actuellement
- La douleur se propage-t-elle dans vos bras ou vos jambes ?*
- Où se propage-t-elle, et provoque-t-elle un engourdissement ou des fourmillements ?* affichée uniquement si applicable
- Qu’est-ce que cela vous empêche de faire facilement ? Dormir · Travailler · Conduire · Rester assis(e) · Rester debout · Faire de l’exercice · Soulever des objets · Effectuer les tâches ménagères
3 Soins antérieurs
- Avez-vous déjà consulté un chiropracteur ou une chiropractrice ?*
- Quand et pour quel motif ? affichée uniquement si applicable
- Autres traitements reçus pour ce problème Médecin généraliste ou autre médecin · Physiothérapie · Massage · Acupuncture · Médicaments · Injections · Chirurgie · Aucun pour le moment
- Avez-vous passé des radiographies, une IRM ou d’autres examens d’imagerie de votre colonne vertébrale ou de vos articulations ?*
- Comptes rendus d’imagerie affichée uniquement si applicable
4 Antécédents médicaux
- Avez-vous actuellement, ou avez-vous déjà eu, l’une des conditions suivantes ?* Ostéoporose ou faible densité osseuse · Arthrite · Fracture récente · Accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire (AIT) · Trouble de la coagulation ou traitement anticoagulant · Cancer, actuel ou antérieur · Maladie cardiaque ou hypertension artérielle · Chirurgie de la colonne vertébrale ou remplacement articulaire · Grossesse en cours · Aucune de ces conditions
- Médicaments que vous prenez
- Opérations, maladies graves ou accidents
5 Consentement
- Consentement à l’examen*
- Consentement au traitement*
- Confidentialité et exactitude*
- Signature*
- Date*
Le formulaire formulaire d’accueil chiropratique, page par page
1 À propos de vous
Le nom, la date de naissance, le numéro de mobile, l’adresse e-mail et une personne à contacter en cas d’urgence sont obligatoires. Le genre, l’adresse et la profession sont facultatifs.
2 Votre motif de consultation
Le patient décrit son motif principal et coche au moins une zone douloureuse, des maux de tête aux jambes et aux pieds. Il indique quand la douleur a commencé et ce qui l’a provoquée ; en cas d’accident de voiture, des informations sur le dossier d’indemnisation sont demandées, et en cas d’accident du travail, le nom de l’employeur et le numéro du dossier. La fréquence est obligatoire, la douleur actuelle est évaluée sur une échelle de 0 à 10, et une question obligatoire demande si la douleur s’étend aux bras ou aux jambes — une réponse positive demande où elle se propage et s’il y a un engourdissement ou des fourmillements. Une liste indique ce que la douleur rend difficile.
3 Soins antérieurs
Des questions obligatoires demandent si le patient a déjà consulté un chiropracteur et s’il a passé des examens d’imagerie ; jusqu’à cinq fichiers peuvent être téléversés. Une liste indique les autres traitements déjà essayés.
4 Antécédents de santé
Une liste obligatoire couvre les problèmes importants pour les soins chiropratiques — ostéoporose, arthrite, fractures récentes, AVC ou AIT, troubles de la coagulation ou traitement anticoagulant, cancer, problèmes cardiaques, chirurgie de la colonne vertébrale ou remplacement d’une articulation, grossesse — ou l’absence de ces problèmes. Les médicaments et les opérations antérieures sont facultatifs.
5 Consentement
Un paragraphe de consentement éclairé explique en quoi les soins peuvent consister et que les courbatures sont fréquentes tandis que les complications graves sont rares, avec une note vous invitant à le remplacer par votre propre formulation. Trois consentements couvrent l’examen, le traitement et la confidentialité, puis viennent la signature et la date.
Personnalisez le modèle
- Remplacez le paragraphe de consentement éclairé par la formulation approuvée par votre cabinet
- Ajoutez vos questions sur le paiement et l’assurance si vous facturez des assureurs
- Ajoutez une question sur la manière dont le patient a connu le cabinet si vous suivez les sources d’orientation
- Ajoutez les mesures des résultats utilisées par votre cabinet, comme un indice d’incapacité, sous forme de questions supplémentaires
- Envoyez-le avec les confirmations de rendez-vous afin qu’il soit rempli avant l’arrivée du patient
- Orientez les formulaires d’accueil vers un dossier par praticien
Conseils pour un meilleur formulaire formulaire d’accueil chiropratique
- Lisez les réponses sur les antécédents de santé avant l’examen, et non après
- Examinez attentivement toute douleur irradiée accompagnée d’engourdissement ou de faiblesse
- Demandez de préférence les comptes rendus d’imagerie plutôt que les images seules
- Reconfirmez verbalement le consentement avant le premier ajustement
- Conservez les formulaires d’accueil dans un dossier clinique à accès restreint
- Faites vérifier votre formulation du consentement par votre ordre professionnel ou votre organisme de réglementation — ce modèle ne constitue pas un avis juridique
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
Chaque formulaire d’accueil est classé comme PDF signé dans le dossier du coffre-fort que vous avez choisi, avec les comptes rendus d’imagerie joints. Le cabinet est informé et le patient reçoit une copie par e-mail.
Utilisez le tableau Réponses pour vous préparer aux nouveaux patients de la journée, filtrez par cause pour trouver les cas d’accident ou d’accident du travail, ou exportez les données au format CSV vers votre système de gestion de cabinet.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Formulaire d’accueil chiropratique : questions fréquentes
Ce modèle de formulaire d’accueil chiropratique est-il gratuit ?
Oui. Il fait partie des modèles prêts à l’emploi de FileIt, et chaque compte FileIt, y compris l’offre gratuite, inclut l’application Forms et sa bibliothèque complète de modèles.
Les patients doivent-ils avoir un compte FileIt pour le remplir ?
Non. Les patients le remplissent depuis un lien ou une demande envoyée par e-mail, sans créer de compte. Seul le cabinet doit en avoir un.
Pourquoi la liste des antécédents de santé est-elle obligatoire ?
Certains problèmes, comme l’ostéoporose ou les troubles de la coagulation, influencent les techniques appropriées. Demander une réponse — y compris « aucun de ces problèmes » — garantit que cette étape n’est jamais oubliée.
Les patients peuvent-ils téléverser des comptes rendus de radiographie ou d’IRM ?
Oui. Les patients qui indiquent avoir passé des examens d’imagerie peuvent téléverser jusqu’à cinq comptes rendus au format PDF ou sous forme de photos.
Puis-je ajouter des questions sur le dossier d’indemnisation après un accident ?
Le formulaire demande déjà les informations relatives au dossier lorsque la cause est un accident de voiture ou un accident du travail. Vous pouvez ajouter d’autres questions dans l’éditeur.
La formulation du consentement éclairé est-elle prête à l’emploi ?
Non — il s’agit d’un texte provisoire à remplacer par la formulation de votre cabinet, après vérification au regard de vos obligations professionnelles et légales.