Quel est le modèle de formulaire bilan de kinésithérapie ?
Les premières minutes d’un rendez-vous de kinésithérapie sont souvent consacrées à des questions auxquelles le patient aurait pu répondre chez lui : quand la douleur a commencé, ce qui l’aggrave, les médicaments qu’il prend, la façon dont il a été orienté et la personne qui paie.
Ce modèle recueille toutes ces informations avant la visite. Il demande où se situe le problème et comment il a commencé, avec des questions complémentaires pour les blessures et les patients en phase postopératoire, des évaluations de la douleur, ce qui soulage ou aggrave la douleur, ainsi qu’un court dépistage des signes d’alerte — avec un message recommandant des soins urgents si le patient signale des changements urinaires ou intestinaux, ou une faiblesse dans les deux jambes. Il couvre ensuite les problèmes de santé, le niveau d’activité et les propres objectifs du patient.
Chaque bilan est enregistré au format PDF dans le dossier de coffre-fort que vous choisissez, avec les comptes rendus d’imagerie joints.
- Pour qui
- Cabinets de kinésithérapie et de physiothérapie, structures de médecine du sport et de rééducation
- Rempli par
- Le patient, ou un parent ou tuteur pour un enfant
- Temps nécessaire
- Environ 8 minutes
- Comprend
- Logique d’orientation et de paiement, liste de contrôle des zones du corps, échelles de douleur, dépistage des signes d’alerte, téléversement de comptes rendus d’imagerie, objectifs, consentement et signature
Qui utilise un formulaire bilan de kinésithérapie ?
- Nouveaux patients prenant rendez-vous pour leur première évaluation de kinésithérapie
- Patients orientés par des chirurgiens pour une rééducation postopératoire
- Clubs sportifs envoyant des joueurs blessés en consultation
- Patients victimes d’une blessure ou d’un accident du travail (workers' compensation) dont les informations de demande d’indemnisation doivent être enregistrées
- Kinésithérapeutes mobiles ou intervenant à domicile sans accueil physique
- Réévaluations de patients qui reviennent pour un nouveau problème
Questions de ce formulaire bilan de kinésithérapie
38 questions sur 4 pages · inclut signature, téléversement de fichier, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement, évaluations.
1 À propos de vous
- Nom et prénom*
- Date de naissance*
- Téléphone portable*
- E-mail*
- Profession
- Nom de la personne à contacter en cas d’urgence
- Téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence
- Comment avez-vous été orienté(e) vers nous ?* J’ai pris rendez-vous de ma propre initiative · Mon médecin ou médecin généraliste · Un chirurgien ou un spécialiste · Mon assureur ou mon employeur · Mon club sportif ou mon entraîneur
- Nom de la personne ou du cabinet qui vous a orienté(e) vers nous affichée uniquement si applicable
- Comment allez-vous régler les soins ?* Assurance maladie complémentaire privée · Paiement personnel · Accident, blessure ou demande d’indemnisation au titre des accidents du travail
- Assureur et numéro d’adhérent* affichée uniquement si applicable
- Numéro de dossier et nom de l’assureur ou du gestionnaire de dossier* affichée uniquement si applicable
2 Votre problème
- Quel est votre principal problème ?*
- Où ressentez-vous cette douleur ?* Cou · Haut du dos · Bas du dos · Épaule · Coude · Poignet ou main · Hanche · Genou · Cheville ou pied · Mâchoire
- De quel côté ? Gauche · Droit · Les deux · Au centre / pas d’un seul côté
- Quand cela a-t-il commencé ?
- Comment cela a-t-il commencé ?* Une blessure précise ou un accident · Progressivement, sans raison claire · Après une opération · Je ne sais pas
- Que s’est-il passé ?* affichée uniquement si applicable
- Quelle opération, et quand ?* affichée uniquement si applicable
- Douleur ressentie actuellement
- Douleur la plus intense au cours de la dernière semaine
- Comment la décririez-vous ? Sourde · Vive · Brûlure · Raideur · Fourmillements ou engourdissement · Faiblesse · Craquements, accrochage ou dérobement
- Qu’est-ce qui l’aggrave ?
- Qu’est-ce qui la soulage ?
- Depuis le début de ce problème, avez-vous présenté l’un des symptômes suivants ?* Perte de poids inexpliquée · Douleur nocturne qui ne s’atténue pas au repos ou en changeant de position · Troubles du contrôle de la vessie ou des intestins, ou engourdissement autour de l’aine · Faiblesse ou engourdissement des deux jambes · Fièvre ou sensation générale de malaise · Aucun de ces symptômes
- Avez-vous passé des radiographies, examens d’imagerie ou autres examens pour ce problème ?
- Comptes rendus ou résultats affichée uniquement si applicable
- Traitements déjà suivis pour ce problème
3 Santé et activité
- Avez-vous actuellement, ou avez-vous déjà eu, l’un des problèmes suivants ?* Maladie cardiaque · Hypertension artérielle · Diabète · Ostéoporose · Arthrite · Cancer, actuellement ou par le passé · Pacemaker ou autre dispositif implanté · Grossesse en cours · Aucun de ces problèmes
- Médicaments pris régulièrement
- Quel est habituellement votre niveau d’activité ?* Principalement assis(e) · Peu actif(ve) · Modérément actif(ve) · Très actif(ve) ou pratique sportive en compétition
- Sports ou activités que vous pratiquez
4 Objectifs et consentement
- Qu’aimeriez-vous pouvoir recommencer à faire ou être capable de faire ?*
- Souhaitez-vous la présence d’un accompagnant pendant l’examen ?
- Consentement à l’évaluation et au traitement*
- Confidentialité*
- Signature*
- Date*
Le formulaire bilan de kinésithérapie, page par page
1 À propos de vous
Le nom, la date de naissance, le numéro de mobile et l’adresse e-mail sont obligatoires ; la profession et une personne à contacter en cas d’urgence sont facultatives. Le patient indique comment il a été orienté — par lui-même, un médecin, un spécialiste, un assureur ou un employeur, un club sportif, ou autrement — et toute personne autre que le patient lui-même peut préciser le nom de l’orienteur. Un paiement par assurance demande le nom de l’assureur et le numéro d’adhérent ; une demande d’indemnisation à la suite d’un accident ou d’un accident du travail (workers' compensation) demande le numéro de dossier.
2 Votre problème
Une description obligatoire du problème principal et au moins une zone du corps sont demandées en premier, avec le côté concerné, la date de début et la manière dont le problème est apparu. Pour une blessure, le patient indique ce qui s’est passé ; après une opération, il précise laquelle et à quelle date. Deux échelles de 0 à 10 évaluent la douleur actuelle et la douleur maximale, puis le patient décrit la douleur et ce qui l’aggrave ou la soulage.
Une liste de contrôle obligatoire dépiste les signes d’alerte — perte de poids inexpliquée, douleur nocturne persistante, changements urinaires ou intestinaux, faiblesse dans les deux jambes, malaise général — et le fait de cocher des changements urinaires ou intestinaux, ou une faiblesse ou un engourdissement dans les deux jambes, affiche un message urgent recommandant de consulter immédiatement. Les patients peuvent indiquer s’ils ont passé des examens d’imagerie et téléverser les comptes rendus, ainsi que préciser les traitements déjà essayés.
3 Santé et activité
Une liste de contrôle obligatoire couvre les problèmes de santé pertinents, comme les problèmes cardiaques, le diabète, l’ostéoporose, le cancer, les dispositifs implantés et la grossesse. Les médicaments sont facultatifs. Le patient choisit son niveau d’activité habituel et peut indiquer les sports qu’il pratique.
4 Objectifs et consentement
Le patient décrit ce qu’il souhaite retrouver — l’objectif autour duquel le traitement est construit. Une note explique le déroulement du premier rendez-vous et la tenue à porter, et le patient peut demander la présence d’un accompagnant. Les consentements couvrent l’évaluation et le traitement, ainsi que l’utilisation des informations, notamment leur transmission à un orienteur ou à un assureur. La signature et la date permettent de finaliser le formulaire.
Personnalisez le modèle
- Modifiez les options de paiement pour les adapter aux assureurs et aux régimes avec lesquels vous travaillez
- Ajoutez l’adresse de votre cabinet, les informations sur le stationnement et les conseils sur la tenue à porter dans le texte d’introduction
- Ajoutez des questions propres à certaines pathologies, par exemple pour la santé des femmes ou la rééducation neurologique
- Adaptez le message sur les signes d’alerte à vos protocoles cliniques
- Ajoutez le lien du formulaire à vos e-mails de confirmation de rendez-vous afin qu’il soit envoyé avec chaque nouveau rendez-vous
- Classez les bilans dans un dossier par praticien ou par lieu
Conseils pour un meilleur formulaire bilan de kinésithérapie
- Examinez les réponses concernant les signes d’alerte dès que chaque bilan arrive, et pas seulement au moment du rendez-vous
- Utilisez l’objectif formulé par le patient comme mesure de ses progrès dans vos notes
- Demandez aux patients d’apporter les comptes rendus d’imagerie, même s’ils les ont téléversés, en cas de question
- Conservez les informations de santé dans un dossier à accès restreint, réservé au personnel clinique
- Vérifiez que votre formulation du consentement respecte les exigences de votre ordre ou organisme professionnel
- Il s’agit d’un modèle de départ : adaptez-le à votre cabinet et aux règles locales relatives à la confidentialité des données de santé
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
Chaque bilan est classé au format PDF dans le dossier de coffre-fort que vous choisissez, avec les comptes rendus d’imagerie joints à la réponse. Le cabinet est averti et le patient reçoit une copie.
Les praticiens peuvent ouvrir le PDF avant le rendez-vous, et le tableau des réponses permet de filtrer par source d’orientation, mode de paiement ou signes d’alerte, ou d’exporter les données au format CSV vers votre système de gestion de cabinet.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Bilan de kinésithérapie : questions fréquentes
Ce modèle de bilan de kinésithérapie est-il gratuit ?
Oui. Il fait partie des modèles prêts à l’emploi de FileIt, et chaque compte FileIt, y compris l’offre gratuite, comprend l’application Forms et sa bibliothèque complète de modèles.
Les patients doivent-ils avoir un compte FileIt pour le remplir ?
Non. Les patients le remplissent depuis un lien ou une demande envoyée par e-mail, sans créer de compte. Seul le cabinet en a besoin.
Le formulaire signale-t-il les symptômes urgents ?
Il affiche au patient un message urgent s’il signale des changements urinaires ou intestinaux, un engourdissement de l’aine, ou une faiblesse ou un engourdissement dans les deux jambes. Il n’alerte pas automatiquement votre équipe ; examinez donc les réponses concernant les signes d’alerte à l’arrivée des bilans.
Les patients peuvent-ils téléverser des comptes rendus d’IRM (MRI) ou de radiographie (X-ray) ?
Oui. S’ils indiquent avoir passé des examens d’imagerie, ils peuvent téléverser jusqu’à cinq comptes rendus au format PDF ou sous forme de photos.
Puis-je l’utiliser pour la physiothérapie (physical therapy) aux États-Unis ?
Oui. La formulation convient à la kinésithérapie et à la physiothérapie (physical therapy) ; modifiez les options de paiement et la formulation du consentement pour les adapter à votre cabinet et aux règles de votre État.
La formulation du consentement est-elle prête à l’emploi ?
Il s’agit d’un point de départ. Adaptez-la à votre cabinet, à votre organisme professionnel et aux exigences locales relatives à la confidentialité des données de santé.