¿Qué es la plantilla del formulario de evaluación inicial de fisioterapia?
En una primera cita de fisioterapia, los primeros minutos suelen dedicarse a preguntas que el paciente podría haber respondido en casa: cuándo empezó el dolor, qué lo empeora, qué medicamentos toma, quién le derivó y quién paga.
Esta plantilla recopila toda esa información antes de la visita. Pregunta dónde está el problema y cómo empezó, e incluye preguntas adicionales para lesiones y pacientes en el postoperatorio, escalas de dolor, qué alivia y qué empeora los síntomas, y una breve comprobación de señales de alarma, con un mensaje para buscar atención urgente si el paciente indica cambios en la vejiga o el intestino, o debilidad en ambas piernas. Después, cubre enfermedades, nivel de actividad y los objetivos del propio paciente.
Cada evaluación se guarda como PDF en la carpeta de la bóveda que elijas, con los informes de pruebas adjuntos.
- Ideal para
- Clínicas de fisioterapia y terapia física, centros deportivos y de rehabilitación
- Lo completa
- El paciente, o su padre, madre o tutor si es menor
- Tiempo para completarlo
- Unos 8 minutos
- Incluye
- Lógica de derivación y pago, lista de comprobación de zonas del cuerpo, escalas de dolor, comprobación de señales de alarma, carga de informes, objetivos, consentimiento y firma
¿Quién usa un formulario de evaluación inicial de fisioterapia?
- Nuevos pacientes que reservan su primera evaluación de fisioterapia
- Derivaciones para rehabilitación postoperatoria de cirujanos
- Clubes deportivos que envían a jugadores lesionados a recibir tratamiento
- Pacientes con lesiones laborales o reclamaciones por accidentes que necesitan registrar los datos de la reclamación
- Fisioterapeutas que hacen visitas a domicilio o trabajan de forma itinerante sin recepción
- Nuevas evaluaciones de pacientes que regresan con un problema distinto
Preguntas de este formulario de evaluación inicial de fisioterapia
38 preguntas en 4 páginas · incluye firma, subir archivo, preguntas condicionales, varias páginas, casilla de consentimiento, valoraciones.
1 Sobre ti
- Tu nombre completo*
- Fecha de nacimiento*
- Teléfono móvil*
- Correo electrónico*
- Profesión
- Nombre de la persona de contacto en caso de emergencia
- Teléfono de contacto en caso de emergencia
- ¿Cómo te han derivado?* Me he puesto en contacto por mi cuenta · Mi médico o médico de cabecera · Un cirujano o especialista · Mi aseguradora o empleador · Mi club deportivo o entrenador/a
- Nombre de la persona o centro que te ha derivado solo se pregunta cuando corresponde
- ¿Cómo pagarás?* Seguro médico privado · Pago por cuenta propia · Reclamación por accidente, lesión o indemnización laboral
- Aseguradora y número de afiliación* solo se pregunta cuando corresponde
- Número de reclamación y aseguradora o gestor/a del caso* solo se pregunta cuando corresponde
2 Tu problema
- ¿Cuál es el problema principal?*
- ¿Dónde lo notas?* Cuello · Parte alta de la espalda · Parte baja de la espalda · Hombro · Codo · Muñeca o mano · Cadera · Rodilla · Tobillo o pie · Mandíbula
- ¿En qué lado? Izquierdo · Derecho · Ambos · Central / no es de un solo lado
- ¿Cuándo empezó?
- ¿Cómo empezó?* Una lesión o accidente concreto · Gradualmente, sin un motivo claro · Después de una operación · No estoy seguro/a
- ¿Qué ocurrió?* solo se pregunta cuando corresponde
- ¿Qué operación te hicieron y cuándo?* solo se pregunta cuando corresponde
- Dolor ahora mismo
- El peor dolor que has tenido en la última semana
- ¿Cómo lo describirías? Dolor sordo · Agudo · Ardor · Rigidez · Hormigueo o entumecimiento · Debilidad · Chasquidos, bloqueo o sensación de que falla
- ¿Qué lo empeora?
- ¿Qué lo mejora?
- Desde que empezó, ¿has tenido alguno de estos síntomas?* Pérdida de peso sin explicación · Dolor nocturno que no mejora al descansar o cambiar de postura · Cambios en el control de la vejiga o el intestino, o entumecimiento alrededor de la ingle · Debilidad o entumecimiento en ambas piernas · Fiebre o malestar general · Ninguno de estos
- ¿Te han hecho radiografías, pruebas de imagen u otras pruebas por este problema?
- Informes o resultados solo se pregunta cuando corresponde
- Tratamiento que ya has recibido para este problema
3 Salud y actividad
- ¿Tienes o has tenido alguno de estos problemas?* Enfermedad cardíaca · Hipertensión arterial · Diabetes · Osteoporosis · Artritis · Cáncer, actual o pasado · Marcapasos u otro dispositivo implantado · Embarazo actual · Ninguno de estos
- Medicamentos que tomas habitualmente
- ¿Qué nivel de actividad sueles tener?* Principalmente sentado/a · Poco activo/a · Moderadamente activo/a · Muy activo/a o deporte de competición
- Deportes o actividades que practicas
4 Objetivos y consentimiento
- ¿Qué te gustaría volver a hacer o poder hacer?*
- ¿Te gustaría que te acompañara otra persona durante la exploración?
- Consentimiento para la valoración y el tratamiento*
- Privacidad*
- Firma*
- Fecha*
El formulario evaluación inicial de fisioterapia, página por página
1 Sobre ti
El nombre, la fecha de nacimiento, el móvil y el correo electrónico son obligatorios; la profesión y el contacto de emergencia son opcionales. El paciente indica cómo llegó la derivación —por iniciativa propia, de un médico, un especialista, una aseguradora o empresa, un club deportivo u otro medio—, y cualquiera que no sea el propio paciente puede indicar quién le derivó. El pago mediante seguro solicita la aseguradora y el número de afiliado; una reclamación por accidente o indemnización laboral (workers' compensation) solicita el número de reclamación.
2 Tu problema
Primero se solicita una descripción obligatoria del problema principal y al menos una zona del cuerpo, junto con el lado afectado, la fecha de inicio y cómo comenzó. En caso de lesión, se pregunta qué ocurrió; después de una operación, cuál fue y cuándo se realizó. Dos escalas del 0 al 10 registran el dolor actual y el peor dolor que ha tenido, seguidas de cómo se siente y qué lo empeora o lo alivia.
Una lista de comprobación obligatoria detecta señales de alarma —pérdida de peso inexplicable, dolor nocturno persistente, cambios en la vejiga o el intestino, debilidad en ambas piernas y malestar general—. Si se marcan cambios en la vejiga o el intestino, o debilidad o entumecimiento en ambas piernas, aparece un mensaje urgente para buscar atención médica de inmediato. Los pacientes pueden indicar si les han hecho pruebas y cargar los informes, además de enumerar los tratamientos que ya han probado.
3 Salud y actividad
Una lista de comprobación obligatoria cubre enfermedades relevantes, como problemas cardíacos, diabetes, osteoporosis, cáncer, dispositivos implantados y embarazo. Los medicamentos son opcionales. El paciente selecciona su nivel habitual de actividad y puede indicar qué deportes practica.
4 Objetivos y consentimiento
El paciente describe a qué actividad quiere volver: el objetivo en torno al cual se desarrolla el tratamiento. Una nota explica en qué consiste la primera cita y qué ropa llevar, y el paciente puede solicitar que le acompañe otra persona durante la consulta. Los consentimientos cubren la evaluación y el tratamiento, así como el uso de la información, incluido compartirla con quien realizó la derivación o con la aseguradora. La firma y la fecha completan el formulario.
Personaliza la plantilla
- Edita las opciones de pago para adaptarlas a las aseguradoras y planes con los que trabajas
- Añade la dirección de tu clínica, información sobre el aparcamiento y consejos sobre qué ropa llevar al texto de portada
- Añade preguntas específicas sobre determinadas afecciones, por ejemplo, para salud femenina o rehabilitación neurológica
- Adapta el mensaje sobre señales de alarma a tus protocolos clínicos
- Incluye el enlace del formulario en los correos de confirmación de reserva para que llegue con cada nueva cita
- Organiza las evaluaciones en una carpeta por profesional o por ubicación
Consejos para mejorar tu formulario evaluación inicial de fisioterapia
- Revisa las respuestas sobre señales de alarma en cuanto llegue cada evaluación, no solo durante la cita
- Usa el objetivo del paciente, expresado con sus propias palabras, como medida del progreso en tus notas
- Pide a los pacientes que traigan los informes de las pruebas aunque los hayan cargado, por si surge alguna duda
- Guarda la información de salud en una carpeta restringida, con acceso exclusivo para el personal clínico
- Comprueba que el texto del consentimiento cumple los requisitos de tu organización profesional
- Esta es una plantilla inicial: adáptala a tu consulta y a la normativa local sobre privacidad de la información sanitaria
Cada respuesta se convierte en un PDF en tu bóveda
Cada evaluación se archiva como PDF en la carpeta de la bóveda que elijas, con los informes de las pruebas adjuntos a la respuesta. La clínica recibe una notificación y el paciente recibe una copia.
Los profesionales pueden abrir el PDF antes de la cita, y la tabla de respuestas permite filtrar por fuente de derivación, método de pago o señales de alarma, o exportar los datos a CSV para tu sistema de gestión de la consulta.
- Empieza con esta plantilla. Se abre en el diseñador de FileIt Forms: cambia cualquier pregunta, añade páginas y define las reglas para mostrar las preguntas.
- Compártelo. Activa un enlace público o envíalo por correo electrónico a otras personas, cada una con su propio enlace. No necesitan una cuenta de FileIt.
- Obtén las respuestas en PDF. Cada respuesta se guarda como PDF en la carpeta de la bóveda que elijas, con los archivos subidos adjuntos, y aparece en una tabla de respuestas que puedes exportar a CSV.
Formulario Evaluación inicial de fisioterapia: preguntas frecuentes
¿Es gratuita esta plantilla de evaluación inicial de fisioterapia?
Sí. Es una de las plantillas listas para usar de FileIt, y todas las cuentas de FileIt, incluido el plan gratuito, incluyen la aplicación Forms y su biblioteca completa de plantillas.
¿Necesitan los pacientes una cuenta de FileIt para completarla?
No. Los pacientes pueden completarla desde un enlace o una solicitud enviada por correo electrónico sin crear una cuenta. Solo la clínica necesita una.
¿El formulario señala los síntomas urgentes?
Muestra al paciente un mensaje urgente si indica cambios en la vejiga o el intestino, entumecimiento en la zona de la ingle, o debilidad o entumecimiento en ambas piernas. No avisa automáticamente a tu equipo, así que revisa las respuestas sobre señales de alarma cuando lleguen las evaluaciones.
¿Pueden los pacientes cargar informes de resonancias magnéticas o radiografías?
Sí. Si indican que les han hecho pruebas, pueden cargar hasta cinco informes en PDF o fotografías.
¿Puedo usarlo para terapia física en EE. UU.?
Sí. El texto funciona tanto para fisioterapia como para terapia física; edita las opciones de pago y el texto del consentimiento para adaptarlos a tu consulta y a la normativa de tu estado.
¿Está listo para usar el texto del consentimiento?
Es un punto de partida. Adáptalo a tu consulta, a tu organización profesional y a los requisitos locales sobre privacidad de la información sanitaria.