VS 111 — طلب نسخة مصدّقة من سجل الميلاد (Application for Certified Copy of Birth Record) (كاليفورنيا)

ما هو VS 111؟

النموذج VS 111، طلب نسخة مصدّقة من سجل الميلاد (Application for Certified Copy of Birth Record)، هو الطريقة التي تطلب بها نسخة مصدّقة من شهادة ميلاد في كاليفورنيا بالبريد من قسم السجلات الحيوية بوزارة الصحة العامة في كاليفورنيا (California Department of Public Health – Vital Records (CDPH-VR)) في ساكرامنتو. يُصدر CDPH-VR سجلات المواليد في جميع أنحاء كاليفورنيا؛ ولا يستطيع مسجّل المقاطعة إصدار السجلات إلا للمواليد في تلك المقاطعة. تتاح سجلات الميلاد بعد 21 يومًا من تاريخ الواقعة.

توجد نوعان من النسخ المصدّقة. يمكن استخدام النسخة المصرّح بها لإثبات هوية الشخص المذكور في الشهادة. ولا يستطيع الحصول عليها إلا الأشخاص المصرّح لهم — صاحب السجل، أو والده أو والدته، أو الوصي القانوني عليه، أو طفله، أو جدّه أو جدته، أو حفيده أو حفيدته، أو شقيقه أو شقيقته، أو زوجه أو شريكه في علاقة منزلية، وبعض الأطراف المشمولة بأمر قضائي والمحامين والجهات الحكومية وممثلي التركة — ويجب عليهم إرفاق الإفادة المشفوعة بالقسم الموثّقة في الصفحة 5. ويمكن لأي شخص آخر الحصول على نسخة مصدّقة للاطلاع، تحمل عبارة "للاطلاع، وليست وثيقة صالحة لإثبات الهوية" (Informational, Not a Valid Document to Establish Identity)، من دون إفادة مشفوعة بالقسم.

يطرح FileIt كل سؤال بلغة إنجليزية واضحة، ويطبع إجاباتك في ملف PDF الرسمي الخاص بـ CDPH، وينقل اسمك واسم صاحب السجل إلى الإفادة المشفوعة بالقسم الخاصة بالنسخة المصرّح بها. تُحفظ الحزمة المكتملة في خزنتك. توقّع الإفادة المشفوعة بالقسم أمام كاتب عدل، وترسل الطلب بالبريد مع الدفع بنفسك.

من يحتاج إلى تعبئة VS 111؟

• الأشخاص المولودون في كاليفورنيا الذين يحتاجون إلى شهادة ميلاد مصدّقة لجواز سفر أو REAL ID أو المدرسة أو المزايا.
• والدا الشخص المذكور في السجل، أو وصيه القانوني، أو طفله، أو جدّه أو جدته، أو حفيده أو حفيدته، أو شقيقه أو شقيقته، أو زوجه أو شريكه في علاقة منزلية.
• المحامون، ومنفّذو الوصايا، والأشخاص الذين يحملون توكيلًا، وغيرهم ممن يتصرفون نيابةً عن صاحب السجل أو تركته.
• جهات إنفاذ القانون والجهات الحكومية التي تجري أعمالًا رسمية، والتي تعبّئ خانة استخدام الجهة وتُعفى من شرط التوثيق لدى كاتب العدل.
• متخصصو علم الأنساب وأي شخص آخر يحتاج إلى نسخة للاطلاع.

متى يُستخدم VS 111

• عندما تريد طلب شهادة ميلاد في كاليفورنيا بالبريد من مكتب الولاية بدلًا من مسجّل المقاطعة.
• عندما تحتاج إلى نسخة مصرّح بها لإثبات الهوية ويمكنك توثيق الإفادة المشفوعة بالقسم.
• عندما تكون النسخة للاطلاع كافية، مثلًا لأغراض تاريخ العائلة.
• عندما تكون شخصًا متبنّى يطلب سجل ميلاده الأصلي المختوم مع أمر قضائي يتيح الإفراج عنه.

ما تحتاج إليه قبل البدء

• الاسم الأول والأوسط والأخير لصاحب السجل، ومدينة ومقاطعة الميلاد في كاليفورنيا، وتاريخ الميلاد (أو تاريخ تقريبي).
• الاسم الأول واسم العائلة لكل والد عند الميلاد.
• اسمك وعنوانك البريدي ورقم هاتفك وبريدك الإلكتروني وسبب الطلب.
• للحصول على نسخة مصرّح بها: كاتب عدل يشهد توقيعك على الإفادة المشفوعة بالقسم، وأي مستندات تطلبها خانة العلاقة (أوراق الوصاية، أو أمر قضائي، أو توكيل، أو مستندات منفّذ الوصية).
• شيك أو حوالة مالية بقيمة $31.00 لكل نسخة، مستحقة الدفع إلى CDPH-Vital Records، بالدولار الأمريكي.

محتويات VS 111

يتكون إصدار 2026 من 8 صفحات. يطلب FileIt تعبئته في 7 أجزاء، ويوقّعه Applicant:

1. Certificate type and your relationshipApplicant
2. Part 2 — Birth record informationApplicant
3. Part 3 — Applicant informationApplicant
4. Agency useApplicant
5. Copies and paymentApplicant
6. Sworn statement (authorized copy)Applicant
7. Other records you are requesting at the same timeApplicant

طريقة تعبئة VS 111 خطوة بخطوة

1 نوع الشهادة

اختر نسخة مصرّحًا بها (تتطلب إفادة مشفوعة بالقسم موثّقة) أو نسخة للاطلاع. ولا يستطيع الحصول على نسخة مصرّح بها إلا الأشخاص المذكورون في الجزء 1؛ أما جميع الآخرين فيحصلون على نسخة للاطلاع.

2 الجزء 1: العلاقة بصاحب السجل

للحصول على نسخة مصرّح بها، حدّد الخانة التي تصفك: صاحب السجل أو أحد أفراد أسرته المقرّبين؛ طرف مخوّل بموجب أمر قضائي أو محامٍ أو وكالة تبنٍّ بموجب القسم 3140 أو 7603 من قانون الأسرة؛ ممثل جهة لإنفاذ القانون أو جهة حكومية؛ شخص أو جهة مخوّلة بموجب قانون أو معيّنة من محكمة للتصرف نيابةً عن صاحب السجل أو تركته؛ أو محامٍ يمثّل صاحب السجل أو تركته.

3 الجزء 2: معلومات سجل الميلاد

أكمل البيانات كما تظهر في سجل الميلاد، مع إدخال أكبر قدر ممكن من المعلومات. إذا كان الشخص متبنّى، فأدخل الاسم بعد التبنّي للحصول على السجل الحالي. لطلب شهادة الميلاد الأصلية لشخص متبنّى، أرفق أمرًا قضائيًا يتيح الإفراج عن السجل الأصلي المختوم وحدّد "طلب سجل مختوم" (Requesting sealed record).

4 الجزء 3: معلومات مقدم الطلب

أدخل اسمك وعنوانك البريدي ورقم هاتفك وبريدك الإلكتروني وسبب الطلب. كما تعبّئ جهة إنفاذ القانون أو الجهة الحكومية خانة استخدام الجهة باسمها وأي رقم قضية أو تعريف أو عقد.

5 النُسخ والدفع

أدخل عدد النُسخ وأرفق $31.00 عن كل نسخة في صورة شيك أو حوالة مالية مستحقة الدفع إلى "CDPH-Vital Records" بالدولار الأمريكي. لا ترسل نقودًا. استخدم طلبًا منفصلًا لكل سجل ميلاد.

6 الإفادة المشفوعة بالقسم (النُسخ المصرّح بها)

في الصفحة 5، أقرّ تحت طائلة عقوبة الحنث باليمين بأنك شخص مصرّح له، مع ذكر اسم كل صاحب سجل وعلاقتك به — ويمكن لإفادة واحدة أن تشمل عدة سجلات مطلوبة معًا. يجب إكمال سطر التاريخ والمكان بحضور كاتب عدل، الذي يُكمل بعد ذلك شهادة الإقرار. تُعفى جهات إنفاذ القانون والجهات الحكومية من التوثيق لدى كاتب العدل، لكن يجب عليها إكمال الجزء العلوي من الإفادة المشفوعة بالقسم.

أخطاء شائعة يجب تجنبها

• طلب نسخة مصرّح بها دون إرفاق الإفادة المشفوعة بالقسم الموثّقة — لن يقبل CDPH-VR الطلب.
• توقيع الإفادة المشفوعة بالقسم قبل أن تكون أمام كاتب العدل.
• إدراج أكثر من سجل ميلاد في طلب واحد — يحتاج كل سجل إلى طلب مستقل.
• إرسال نقود، أو شيك بعملة غير الدولار الأمريكي، أو شيك غير مستحق الدفع إلى CDPH-Vital Records.
• طلب نسخة من سجل لا يزال قيد التعديل عندما تكون النسخة المعدّلة هي التي تريدها — انتظر حتى يكتمل التعديل.
• استخدام كاتب عدل أجنبي من دون تصديق أبوستيل، ما لم يُجرَ التوثيق بواسطة مسؤول قنصلي أمريكي أو قاضٍ في محكمة ذات سجلات.

بعد تعبئته

اطبع الحزمة. وللحصول على نسخة مصرّح بها، وقّع الإفادة المشفوعة بالقسم أمام كاتب عدل. أرسل الطلب والإفادة المشفوعة بالقسم والدفع بالبريد إلى وزارة الصحة العامة في كاليفورنيا، السجلات الحيوية – MS 5103، P.O. Box 997410، Sacramento، CA 95899-7410. يحتفظ FileIt بنسخة في خزنتك.

إذا لم يُقبل طلبك (مثلًا بسبب عدم كفاية الرسوم أو المعلومات)، فسيُعاد إليك مع خطاب يوضح ما يجب تصحيحه. وإذا تعذّر على CDPH-VR العثور على السجل، فيسمح له القانون بالاحتفاظ بالرسوم مقابل البحث، ويصدر شهادة بعدم وجود سجل عام. تتوفر أوقات المعالجة الحالية على موقع CDPH-VR؛ وإذا كنت تحتاج إلى النسخة بسرعة أكبر، يدرج النموذج مكاتب مسجّلي المقاطعات.

عند وصول الشهادة، امسحها ضوئيًا إلى خزنة FileIt لتكون جاهزة لطلبات جواز السفر والهوية.

VS 111: الأسئلة الشائعة

المصادر الرسمية

• النموذج الفارغ (PDF)، المنشور من California Department of Public Health, Vital Records: https://www.cdph.ca.gov/Programs/CHSI/CDPH%20Document%20Library/VS111.pdf
• التعليمات والإرشادات الرسمية: https://www.cdph.ca.gov/Programs/CHSI/Pages/Birth-Certificates.aspx
• الإصدار المعروض في هذه الصفحة: VS 111 (01/2026), with sworn statement VS 20 (07/2024) (تم التحقق منه في 2026-09-28).

لا يرتبط FileIt بـ California Department of Public Health, Vital Records أو بأي حكومة، ولا يحظى بتأييدها. تشرح هذه الصفحة النموذج بعبارات عامة، ولا تُعد نصيحة قانونية أو ضريبية أو متعلقة بالهجرة. اقرأ دائمًا التعليمات الرسمية، وتحقق من استخدامك للإصدار الذي يقبله المستلم. آخر مراجعة للصفحة: 2026-09-28.

نماذج ذات صلة

جميع نماذج الولايات المتحدة · كل نموذج يستطيع FileIt تعبئته