VS 111 — 加州出生记录认证副本申请（Application for Certified Copy of Birth Record (California)）

什么是 VS 111？

表格 VS 111，即《出生记录认证副本申请》（Application for Certified Copy of Birth Record），用于通过邮寄向位于萨克拉门托的加州公共卫生部生命记录处（California Department of Public Health – Vital Records，CDPH-VR）申请加州出生证明认证副本。CDPH-VR 可签发加州任何地点出生的记录；县记录员只能签发在该县出生的记录。出生记录在事件发生日期 21 天后可供申请。

认证副本分为两种。授权副本可用于证明证书上所列人员的身份。只有获授权人士——记录当事人、其父母、法定监护人、子女、祖父母、孙辈、兄弟姐妹、配偶或同居伴侣，以及某些经法院命令授权的当事人、律师、政府机构和遗产代理人——才能申请，并且必须附上第 5 页经公证的宣誓声明。其他任何人都可以申请认证信息副本；该副本会标注“信息用途，不是用于证明身份的有效文件”（Informational, Not a Valid Document to Establish Identity），无需宣誓声明。

FileIt 会用通俗英语询问每个问题，将您的答案填入 CDPH 自有的 PDF，并在申请授权副本时将您的姓名和记录当事人的姓名带入宣誓声明。完成的材料包会保存到您的文件库中。您须在公证员面前签署宣誓声明，并自行将申请表和付款寄出。

谁需要填写 VS 111？

• 在加州出生、因申请护照、REAL ID、入学或福利而需要出生证明认证副本的人。
• 记录中所列人员的父母、法定监护人、子女、祖父母、孙辈、兄弟姐妹、配偶和同居伴侣。
• 代表记录当事人或其遗产行事的律师、遗嘱执行人、持有授权委托书的人及其他人士。
• 办理公务的执法机构和政府机构；这些机构须填写“机构使用”框（Agency Use），且无需公证。
• 家谱研究者及其他需要信息副本的人。

何时使用 VS 111

• 您希望通过邮寄向州政府办公室申请加州出生证明，而不是向县记录员申请时。
• 您需要用授权副本证明身份，并且可以对宣誓声明进行公证时。
• 信息副本已足够时，例如用于家族史研究。
• 您是被收养人，且持有解除原始密封出生记录限制的法院命令，申请原始出生记录时。

开始前需要准备什么

• 记录当事人的名字、中间名和姓氏、在加州出生的城市和县，以及出生日期（或大致日期）。
• 每位父母的名字，以及其出生时的姓氏。
• 您的姓名、邮寄地址、电话、电子邮件和申请理由。
• 申请授权副本时：一名见证您在宣誓声明上签名的公证员，以及关系栏要求的任何证明文件（监护文件、法院命令、授权委托书或遗嘱执行人文件）。
• 每份 $31.00 的支票或汇票，使用美元支付，抬头写为 CDPH-Vital Records。

VS 111 的内容

2026 版本共 8 页。 FileIt 要求填写 7 个部分，并由 Applicant 签名：

1. Certificate type and your relationshipApplicant
2. Part 2 — Birth record informationApplicant
3. Part 3 — Applicant informationApplicant
4. Agency useApplicant
5. Copies and paymentApplicant
6. Sworn statement (authorized copy)Applicant
7. Other records you are requesting at the same timeApplicant

分步填写 VS 111

1 证书类型

选择授权副本（需要经公证的宣誓声明）或信息副本。只有第 1 部分列出的人士可以取得授权副本；其他人只能取得信息副本。

2 第 1 部分：与记录当事人的关系

申请授权副本时，勾选最符合您身份的选项：记录当事人或近亲；根据《家庭法》第 3140 或 7603 条（Family Code Section 3140 or 7603）享有权利的法院命令当事人，或律师、收养机构；执法机构或政府机构代表；依法律授权或由法院指定、代表记录当事人或其遗产行事的个人或机构；或代表记录当事人或其遗产的律师。

3 第 2 部分：出生记录信息

请按照出生记录上的内容填写，并尽可能提供完整信息。如果该人士是被收养人，请填写收养后的姓名，以获取当前记录。如需申请被收养人的原始出生证明，请附上解除原始密封记录限制的法院命令，并勾选“申请密封记录”（Requesting sealed record）。

4 第 3 部分：申请人信息

填写您的姓名、邮寄地址、电话、电子邮件和申请理由。执法机构或政府机构还须在“机构使用”框（Agency Use）中填写机构名称以及任何案件编号、身份证明编号或合同编号。

5 副本和付款

填写申请的副本数量，并为每份副本附上 $31.00 的支票或汇票，使用美元支付，抬头写为“CDPH-Vital Records”。不要寄现金。每份出生记录须单独使用一份申请表。

6 宣誓声明（授权副本）

在第 5 页声明：您是获授权人士，并在伪证处罚下如实列出每位记录当事人及您与其的关系——一次同时申请多份记录时，一份宣誓声明可以涵盖这些记录。日期和地点栏必须在公证员面前填写，之后由公证员完成确认书。执法机构和政府机构无需公证，但必须填写宣誓声明的顶部部分。

需要避免的常见错误

• 申请授权副本却未附经公证的宣誓声明——CDPH-VR 不会受理该申请。
• 在到达公证员面前之前就签署宣誓声明。
• 在一份申请表上填写一份以上出生记录——每份记录都需要单独的申请表。
• 寄送现金，或寄送非美元支票，或支票抬头不是 CDPH-Vital Records。
• 在记录仍处于修改过程中时申请副本，而您实际需要的是修改后的记录——请等修改完成后再申请。
• 使用外国公证且未附海牙认证（apostille），除非公证由美国领事官员或有记录法院的法官办理。

填写后

打印材料包。申请授权副本时，在公证员面前签署宣誓声明。将申请表、宣誓声明和付款寄至加州公共卫生部生命记录处（California Department of Public Health, Vital Records）– MS 5103, P.O. Box 997410, Sacramento, CA 95899-7410。FileIt 会在您的文件库中保存一份副本。

如果您的申请未被接受（例如费用或信息不足），申请材料会被退回，并附信说明需要更正的内容。如果 CDPH-VR 找不到记录，根据法律，机构可以保留用于查询的费用，并签发《无公共记录证明》（Certificate of No Public Record）。当前处理时间请查看 CDPH-VR 网站；如果您需要更快取得副本，表格中列有各县记录员办公室的信息。

收到证书后，将其扫描到您的 FileIt 文件库中，以便申请护照和身份证件时使用。

VS 111：常见问题

官方来源

• 由 California Department of Public Health, Vital Records 发布的空白表格（PDF）： https://www.cdph.ca.gov/Programs/CHSI/CDPH%20Document%20Library/VS111.pdf
• 官方说明和指南： https://www.cdph.ca.gov/Programs/CHSI/Pages/Birth-Certificates.aspx
• 本页显示的版本：VS 111 (01/2026), with sworn statement VS 20 (07/2024)（检查于 2026-09-28）。

FileIt 与 California Department of Public Health, Vital Records 或任何政府机构没有关联，也未获其认可。本页仅以一般性语言介绍该表格，不构成法律、税务或移民建议。请务必阅读官方说明，并确认您使用的是接收方认可的版本。 页面最后审核于 2026-09-28。

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