الأعمال والعقود 2 موقّعين 3 صفحات 18 خانات للتعبئة

نموذج اتفاقية خدمات الفوترة الطبية

أسند المطالبات والفوترة مع تحديد الخدمات والرسوم والتقارير وضمانات بيانات المرضى — وتوقّع إلكترونياً أنت وشركة الفوترة.

اتفاقية خدمات الفوترة الطبية
الفراغات بين القوسين هي ما ستملؤه. يضيف FileIt خانات توقيع وتاريخ لكل موقّع.
اتفاقية خدمات الفوترة الطبية — الصفحة 1 من 3
الصفحة 1 من 3
اتفاقية خدمات الفوترة الطبية — الصفحة 2 من 3
الصفحة 2 من 3
اتفاقية خدمات الفوترة الطبية — الصفحة 3 من 3
الصفحة 3 من 3
استخدم هذا القالب املأ الفراغات، وحدد الموقّعين، ثم أرسل — من FileIt eSignature.

ما هو اتفاقية خدمات الفوترة الطبية؟

اتفاقية خدمات الفوترة الطبية هي العقد المبرم بين عيادة رعاية صحية والشركة التي تُسند إليها العيادة أعمال الفوترة. تُعد شركة الفوترة المطالبات وتقدمها، وتسجل المدفوعات، وتتابع المطالبات المرفوضة، وتقدم تقارير عن المستحقات للعيادة؛ بينما تظل العيادة مسؤولة عن الرعاية التي تقدمها، وتوثيقها السريري، وقراراتها المتعلقة بالمبالغ المستردة والمبالغ المشطوبة. وبما أن شركة الفوترة تتعامل مع المعلومات الصحية للمرضى، فإن الخصوصية والسجلات لا تقل أهمية عن الأتعاب.

يغطي هذا النموذج خدمات الفوترة، وتحديد الجهة التي تسند رموز الإجراءات والتشخيص، وما إذا كانت كشوف المرضى واعتماد المهنيين مشمولة، والموعد النهائي لتقديم المطالبة، ومسؤوليات العيادة، والامتثال (عدم فوترة إلا الخدمات الموثقة، وعدم تغيير الرموز دون موافقة، وعدم دفع مبالغ مقابل الإحالات)، ومعلومات المرضى وخصوصيتها — مع اتفاقية منفصلة لشريك الأعمال أو لمعالجة البيانات حيثما يقتضي القانون ذلك — والتقارير الشهرية والمدفوعات التي تذهب مباشرة إلى العيادة، والرسوم، وملكية السجلات وإعادتها، والأخطاء والتأمين، وفترة التسليم عند انتهاء الاتفاقية.

مناسب لـ
عيادات الأطباء وطب الأسنان والعلاج والاختصاصات التي تُسند أعمال الفوترة
يوقّعها
العيادة وشركة الفوترة، مع ذكر المسمى الوظيفي لكل موقّع
الرسوم
نسبة من صافي التحصيلات، أو عن كل مطالبة، أو رسم شهري ثابت
الطول
3 صفحات، مع التوقيع بالأحرف الأولى على كل صفحة

متى تستخدم اتفاقية خدمات الفوترة الطبية

  • عيادة خاصة تُسند أعمال الفوترة للمرة الأولى
  • الانتقال من شركة فوترة إلى أخرى
  • شركة فوترة تضم عيادة جديدة إلى عملائها
  • مجموعة عيادات نامية تريد إضفاء الطابع الرسمي على ترتيب غير رسمي

ما ستملؤه

18 حقول فارغة، ثم اسم وبريد إلكتروني لكل من يوقّع: العيادة, شركة الفوترة.

1 الأطراف

  • تاريخ البدء*
  • الاسم القانوني لشركة الفوترة*
  • عنوان شركة الفوترة
  • الاسم القانوني للعيادة*
  • عنوان العيادة
  • التخصص ومقدمو الخدمات

2 الخدمات

  • من يعيّن رموز الإجراءات والتشخيص* مقدمو الخدمات لدى العيادة، مع مراجعة شركة الفوترة بحثًا عن الأخطاء · المُرمّزون المعتمدون لدى شركة الفوترة، استنادًا إلى مستندات العيادة
  • كشوف حسابات المرضى والمكالمات* مشمولة · غير مشمولة
  • تسجيل مقدمي الخدمات واعتمادهم لدى جهات الدفع* غير مشمول · مشمول · متاح مقابل الرسم الإضافي الموضح ضمن الرسوم الأخرى في القسم 6
  • تقديم المطالبات خلال (أيام العمل من تاريخ استلام المستندات المكتملة)*

3 الرسوم

  • العملة*
  • كيفية دفع أتعاب شركة الفوترة* نسبة مئوية من صافي المتحصلات · رسم عن كل مطالبة مقدمة · رسم شهري ثابت
  • النسبة المئوية أو المبلغ*
  • الرسوم الأخرى
  • سداد الفواتير خلال (أيام)*

4 شروط أخرى

  • تأمين الأخطاء والسهو لدى شركة الفوترة
  • إشعار الإنهاء (أيام)*
  • القانون الحاكم*

5 من يوقّع

  • العيادة التوقيع والتاريخ والمسمى الوظيفي والأحرف الأولى على كل صفحة · مالك العيادة أو مديرها المخوّل.
  • شركة الفوترة التوقيع والتاريخ والمسمى الوظيفي والأحرف الأولى على كل صفحة · شخص مخوّل لدى شركة الفوترة.

ما يغطيه اتفاقية خدمات الفوترة الطبية

  1. الخدمات
  2. مسؤوليات العيادة
  3. الامتثال
  4. معلومات المرضى والخصوصية
  5. التقارير والوصول
  6. الرسوم
  7. السجلات
  8. الأخطاء والمسؤولية والتأمين
  9. المدة والإنهاء
  10. أحكام عامة

استخدام اتفاقية خدمات الفوترة الطبية خطوة بخطوة

1 أدخل بيانات الطرفين

أضف شركة الفوترة والعيادة، وأضف اختيارياً تخصص العيادة ومقدمي الخدمات فيها لتوضيح نطاق العمل.

2 حدّد الخدمات

اختر الجهة التي تسند الرموز — مقدمو الخدمات في العيادة مع مراجعة شركة الفوترة، أو المرمزون المعتمدون لدى شركة الفوترة استناداً إلى مستندات العيادة. حدّد ما إذا كانت كشوف المرضى واعتماد المهنيين مشمولة، ومدى سرعة إرسال المطالبات.

3 حدّد الرسوم

اختر نسبة من صافي التحصيلات، أو رسماً عن كل مطالبة، أو رسماً شهرياً، ثم أدخل القيمة. أدرج أي رسوم منفصلة للإعداد أو اعتماد المهنيين أو كشوف المرضى.

4 التأمين والإشعار

حدّد الحد الأدنى لتأمين الأخطاء والسهو المطلوب من شركة الفوترة، وفترة الإشعار لإنهاء الاتفاقية. كما يشترط النموذج تغطية للمخاطر السيبرانية مناسبة لبيانات المرضى.

5 وقّع اتفاقية الخصوصية أيضاً

حيثما يقتضي قانون خصوصية المعلومات الصحية ذلك — مثل اتفاقية شريك الأعمال بموجب قانون قابلية نقل التأمين الصحي والمساءلة (HIPAA) في الولايات المتحدة — وقّع تلك الاتفاقية قبل مشاركة أي معلومات عن المرضى. ويمكنك إرسالها عبر FileIt eSign أيضاً.

نصائح قبل الإرسال

  • تفرض بعض الجهات الدافعة وبعض الأماكن قيوداً على رسوم الفوترة المحسوبة كنسبة من التحصيلات. تحقّق من ذلك قبل اختيار هذا الخيار.
  • احرص على تحويل المدفوعات مباشرة إلى الحساب المصرفي الخاص بالعيادة — فلا يتيح النموذج لشركة الفوترة الاحتفاظ بأموال العيادة.
  • امنح شركة الفوترة بيانات دخول فردية إلى أنظمتك، وليس بيانات مشتركة، حتى يمكن تتبع الوصول وإلغاؤه.
  • اتفق مسبقاً على عملية التسليم. إذ يشترط النموذج إعادة السجلات أو نقلها بصيغة إلكترونية قابلة للاستخدام عند انتهاء الاتفاقية.

وقّعه إلكترونيًا خلال دقائق

  1. املأ الحقول الفارغة. تُدرج الأسماء والتواريخ والمبالغ مباشرةً في الاتفاقية — وتعرض المعاينة موضعها بدقة.
  2. حدّد من يوقّع. حدّد «هذا أنا» للجزء الخاص بك. ينشئ FileIt ملف PDF يتضمن حقول التوقيع والتاريخ والأحرف الأولى على السطر الصحيح لكل منها، ويمكنك مراجعة أي شيء أو نقله قبل الإرسال.
  3. أرسله. يحصل كل موقّع على رابط آمن ويوقّع من أي جهاز — دون الحاجة إلى حساب. يُحفظ ملف PDF الموقّع، مع سجل تدقيق وشهادة إتمام، في خزنتك ويُرسل بالبريد الإلكتروني إلى الجميع.
استخدم قالب اتفاقية خدمات الفوترة الطبية — مجانًا

الأسئلة الشائعة عن اتفاقية خدمات الفوترة الطبية

هل تحل هذه الاتفاقية محل اتفاقية شريك الأعمال بموجب HIPAA؟

لا. يتضمن النموذج التزامات بالسرية والأمان، ولكن حيثما يقتضي قانون خصوصية المعلومات الصحية اتفاقية محددة — مثل اتفاقية شريك الأعمال بموجب قانون HIPAA في الولايات المتحدة، أو اتفاقية معالجة البيانات في أماكن أخرى — يجب على الطرفين توقيعها أيضاً. وينص النموذج على ذلك ويمنح تلك الاتفاقية الأولوية فيما يتعلق ببيانات المرضى.

من المسؤول عن أخطاء الترميز؟

يعتمد ذلك على الجهة التي تسند الرموز، وهو ما تختاره أنت. تصلح شركة الفوترة أخطاءها على نفقتها الخاصة، وتتحمل مسؤولية المدفوعات المفقودة بسبب عدم التزامها بالمواعيد النهائية أو أخطائها في الفوترة، لكنها لا تتحمل مسؤولية حالات الرفض الناجمة عن توثيق العيادة أو قراراتها المتعلقة بالترميز.

هل يمكن توقيع هذه الاتفاقية إلكترونياً؟

في معظم البلدان، بما في ذلك الولايات المتحدة (قانون التوقيعات الإلكترونية في التجارة العالمية والوطنية (ESIGN Act) والقانون الموحد للمعاملات الإلكترونية (UETA))، والمملكة المتحدة، والاتحاد الأوروبي (eIDAS)، وكندا، يكون التوقيع الإلكتروني صحيحاً عموماً لعقد تجاري عادي مثل هذا العقد. يحتفظ FileIt بسجل تدقيق وشهادة إتمام مرفقة بملف PDF الموقّع، كدليل على هوية الموقّع ووقت التوقيع.

هل هذا النموذج مجاني؟

نعم. النموذج مجاني للاستخدام مع تطبيق FileIt eSign، ولا يحتاج الأشخاص الذين ترسله إليهم إلى حساب FileIt للتوقيع.