Apakah templat borang saringan pranatal?
Temujanji pranatal pertama atau temujanji pendaftaran merangkumi banyak perkara: tarikh, cara kehamilan disahkan, setiap kehamilan terdahulu, keadaan kesihatan jangka panjang, ubat-ubatan, gaya hidup, kesihatan mental dan, semakin kerap, pemikiran awal tentang proses kelahiran. Menanyakan semuanya secara bersemuka meninggalkan sedikit masa untuk perbualan yang benar-benar penting.
Templat ini membolehkan pesakit menjawab di rumah, mengikut kelapangan masa sendiri. Soalan tentang kehamilan terdahulu hanya muncul jika dia pernah hamil, dan nota tentang penjagaan segera muncul jika dia melaporkan pendarahan. Soalan sensitif — perasaan dan keselamatan di rumah — turut disertakan, bersama jaminan tentang kerahsiaan dan mesej yang menawarkan perbualan peribadi jika diperlukan.
Setiap saringan disimpan sebagai PDF bertandatangan dalam folder peti simpanan yang anda pilih.
- Sesuai untuk
- Bidan, amalan obstetrik dan obstetrik-ginekologi (OB-GYN), klinik materniti
- Diisi oleh
- Pesakit yang hamil
- Masa untuk dilengkapkan
- Kira-kira 12 minit
- Merangkumi
- Tarikh dan gejala, logik kehamilan terdahulu, kesihatan dan gaya hidup, soalan tentang perasaan dan keselamatan, pilihan kelahiran, persetujuan
Siapa yang menggunakan borang saringan pranatal?
- Temujanji pendaftaran pada permulaan penjagaan kehamilan
- Bidan persendirian yang menerima klien baharu
- Pemindahan penjagaan antara amalan atau kawasan
- Amalan yang menawarkan temujanji pertama melalui telekesihatan
- Merekod pilihan awal tempat kelahiran dan pemakanan bayi
- Menggantikan borang pendaftaran kertas yang panjang dan perlu dilengkapkan di ruang menunggu
Soalan dalam borang saringan pranatal ini
39 soalan dalam 5 halaman · termasuk tandatangan, soalan bersyarat, berbilang halaman, kotak pilihan persetujuan.
1 Tentang anda
- Nama penuh anda*
- Tarikh lahir*
- Telefon bimbit*
- E-mel*
- Alamat rumah*
- Pasangan atau orang sokongan utama
- Telefon mereka
- Adakah anda mahu jurubahasa semasa temu janji?
- Bahasa apa?* hanya ditanya jika berkenaan
2 Kehamilan ini
- Hari pertama haid terakhir anda
- Tarikh jangkaan bersalin, jika anda tahu
- Bagaimanakah kehamilan ini disahkan?* Ujian kehamilan di rumah · Ujian darah · Imbasan ultrabunyi
- Bagaimanakah anda hamil? Secara semula jadi · Dengan rawatan kesuburan, seperti IVF · Tidak mahu menjawab
- Berapakah bilangan bayi yang anda jangkakan? Satu · Kembar atau lebih · Belum diketahui
- Adakah anda mengalami mana-mana gejala ini?* Loya atau muntah · Pendarahan atau tompokan darah · Kejang atau sakit perut · Sakit kepala · Keletihan · Tiada satu pun daripada ini
3 Kehamilan terdahulu
- Berapa kali anda pernah hamil sebelum ini?*
- Berapakah bilangan bayi yang pernah anda lahirkan?* hanya ditanya jika berkenaan
- Butiran kehamilan dan kelahiran terdahulu hanya ditanya jika berkenaan
- Adakah mana-mana kehamilan atau kelahiran terdahulu melibatkan…* hanya ditanya jika berkenaan Diabetes gestasi · Praeklampsia atau tekanan darah tinggi · Kelahiran sebelum 37 minggu · Kelahiran secara pembedahan caesarean · Pendarahan banyak selepas bersalin · Kemurungan atau kebimbangan selepas bersalin · Kehilangan kandungan · Tiada satu pun daripada ini
4 Kesihatan anda
- Adakah anda mempunyai mana-mana keadaan ini?* Diabetes · Tekanan darah tinggi · Masalah tiroid · Asma · Epilepsi · Masalah jantung · Gangguan pembekuan darah · Kebimbangan, kemurungan atau masalah kesihatan mental yang lain · HIV, hepatitis B atau C, atau jangkitan jangka panjang yang lain · Tiada satu pun daripada ini
- Ubat dan suplemen yang anda ambil
- Adakah anda mengambil asid folik atau vitamin pranatal?*
- Adakah anda mempunyai sebarang alahan?*
- Alahan dan tindak balasnya* hanya ditanya jika berkenaan
- Adakah anda merokok atau menggunakan vape?* Tidak pernah · Berhenti sebelum kehamilan ini · Berhenti selepas mengetahui tentang kehamilan ini · Ya, masih merokok atau menggunakan vape
- Pengambilan alkohol sejak mengetahui anda hamil* Tiada · Sekali-sekala · Secara berkala
- Kumpulan darah, jika anda tahu A+ · A- · B+ · B- · AB+ · AB- · O+ · O- · Tidak diketahui
- Keadaan keturunan dalam keluarga anda atau bapa kepada bayi
- Dalam tempoh dua minggu yang lalu, berapa kerap anda berasa murung, sedih atau tiada harapan?* Tidak pernah · Beberapa hari · Lebih daripada separuh hari · Hampir setiap hari
- Adakah anda berasa selamat di rumah?
5 Pilihan bersalin & persetujuan
- Di manakah anda bercadang untuk bersalin? Hospital · Pusat bersalin atau unit kendalian bidan · Rumah · Belum pasti
- Kaedah melegakan kesakitan yang ingin anda ketahui dengan lebih lanjut Pernafasan, air, urutan dan pergerakan · Gas dan udara (nitrous oksida) · Epidural · Saya ingin membincangkan semua pilihan
- Bagaimanakah anda bercadang untuk menyusukan bayi anda? Penyusuan susu ibu · Susu formula · Gabungan kedua-duanya · Belum membuat keputusan
- Siapakah yang anda mahu bersama anda semasa proses bersalin?
- Adakah perkara lain tentang penjagaan atau kelahiran anda yang ingin anda maklumkan kepada kami?
- Persetujuan terhadap penjagaan*
- Privasi*
- Tandatangan*
- Tarikh*
Borang saringan pranatal, halaman demi halaman
1 Tentang anda
Nama, tarikh lahir, telefon bimbit, e-mel dan alamat rumah diperlukan. Pasangan atau individu sokongan utama serta nombor telefonnya adalah pilihan. Jika dia memerlukan jurubahasa, borang akan bertanya bahasa yang dikehendaki.
2 Kehamilan ini
Hari pertama haid terakhir dan tarikh jangka bersalin adalah pilihan, kerana tidak semua orang mengetahuinya. Cara kehamilan disahkan diperlukan; kaedah persenyawaan dan bilangan bayi adalah pilihan. Senarai semak gejala yang diperlukan merangkumi pendarahan atau tompokan darah — menandakannya akan memaparkan mesej supaya menghubungi unit materniti atau perkhidmatan kecemasan sekarang jika pendarahan banyak atau sakit teruk.
3 Kehamilan terdahulu
Bilangan kehamilan terdahulu diperlukan (0 untuk kehamilan pertama). Sebarang bilangan melebihi sifar akan memaparkan bilangan kelahiran, butiran setiap kehamilan dan senarai semak komplikasi yang diperlukan, seperti diabetes gestasi, pra-eklampsia, kelahiran pramatang atau secara pembedahan caesarean, pendarahan banyak, kemurungan selepas bersalin atau kehilangan kehamilan.
4 Kesihatan anda
Senarai semak keadaan kesihatan yang diperlukan merangkumi diabetes, tekanan darah, tiroid, asma, epilepsi, keadaan jantung dan pembekuan darah, kesihatan mental serta jangkitan jangka panjang. Ubat-ubatan adalah pilihan; asid folik, alahan, merokok dan alkohol diperlukan. Kumpulan darah dan sejarah keluarga adalah pilihan. Satu soalan tentang perasaan bertanya kekerapan dia berasa murung dalam tempoh dua minggu yang lalu — jawapan hampir setiap hari akan memaparkan mesej sokongan dan tempat mendapatkan bantuan segera — dan soalan pilihan bertanya sama ada dia berasa selamat di rumah — jawapan tidak akan memaparkan mesej yang menawarkan perbualan peribadi.
5 Pilihan kelahiran & persetujuan
Soalan pilihan merangkumi tempat yang sedang dipertimbangkan untuk bersalin, kaedah melegakan kesakitan yang ingin diketahuinya dengan lebih lanjut, pemakanan bayi, teman kelahiran dan perkara lain tentang penjagaannya. Dua persetujuan meliputi penjagaan kehamilan dan privasi, diikuti tandatangan serta tarikh.
Ubah suai templat ini
- Sesuaikan istilah dengan tempat anda — antenatal atau pranatal, bidan atau OB
- Tambah soalan program saringan anda, seperti pilihan saringan genetik
- Tukar soalan tentang perasaan kepada alat saringan yang digunakan oleh perkhidmatan anda
- Tambah butiran insurans atau pembayaran jika diperlukan oleh amalan anda
- Salurkan saringan ke folder mengikut bidan atau pegawai klinikal
- Hantarkannya bersama pengesahan temujanji pendaftaran
Petua untuk borang saringan pranatal yang lebih baik
- Semak jawapan tentang perasaan dan keselamatan sebelum temujanji supaya anda boleh memperuntukkan masa untuknya
- Tanya tentang keselamatan di rumah hanya dengan cara yang membolehkan pesakit menjawab secara peribadi
- Jangan bergantung pada borang sahaja untuk gejala kecemasan — pastikan pesakit tahu siapa yang perlu dihubungi
- Semak semula pilihan kelahiran kemudian dalam kehamilan; jawapan awal sering berubah
- Simpan rekod materniti dalam folder terhad dengan akses klinikal sahaja
- Ini ialah templat permulaan — sesuaikan dengan garis panduan klinikal dan peraturan privasi kesihatan tempatan anda
Setiap respons menjadi PDF dalam vault anda
Setiap saringan difailkan sebagai PDF bertandatangan dalam folder peti simpanan pilihan anda, dan pasukan materniti akan dimaklumkan. Pesakit menerima salinan melalui e-mel.
Pegawai klinikal boleh membaca PDF sebelum temujanji pendaftaran, dan jadual Respons memudahkan anda mengenal pasti jawapan yang memerlukan susulan, seperti komplikasi terdahulu, perasaan murung atau kebimbangan tentang keselamatan.
- Mulakan dengan templat ini. Ia dibuka dalam pereka FileIt Forms — ubah mana-mana soalan, tambah halaman, tetapkan peraturan bila soalan dipaparkan.
- Kongsikannya. Hidupkan pautan awam atau hantarkannya melalui e-mel, setiap orang dengan pautan sendiri. Mereka tidak memerlukan akaun FileIt.
- Dapatkan jawapan sebagai PDF. Setiap respons disimpan sebagai PDF dalam folder vault yang anda pilih, bersama fail yang dimuat naik — dan disenaraikan dalam jadual Respons yang boleh anda eksport ke CSV.
Borang Saringan pranatal: soalan lazim
Adakah templat saringan pranatal ini percuma untuk digunakan?
Ya. Ia ialah salah satu templat sedia digunakan FileIt, dan setiap akaun FileIt, termasuk pelan percuma, merangkumi aplikasi Forms serta pustaka templat lengkapnya.
Adakah pesakit memerlukan akaun FileIt untuk mengisinya?
Tidak. Pesakit boleh melengkapkannya melalui pautan atau permintaan e-mel tanpa akaun. Hanya amalan anda yang memerlukannya.
Mengapa soalan tentang kehamilan terdahulu kadangkala disembunyikan?
Soalan tersebut hanya muncul apabila pesakit menyatakan bahawa dia pernah hamil, supaya ibu bapa yang bakal menimang cahaya mata buat kali pertama tidak ditanya soalan yang tidak berkaitan.
Adakah borang ini memaklumkan kami tentang gejala kecemasan?
Borang ini memaparkan mesej kepada pesakit supaya mendapatkan bantuan segera jika dia melaporkan pendarahan. Ia tidak memaklumkan pasukan anda secara automatik, jadi semak saringan baharu dengan segera.
Adakah soalan tentang perasaan ini alat saringan yang disahkan?
Ia ialah satu soalan untuk mencetuskan perbualan, bukan alat saringan lengkap. Gantikannya dengan alat yang digunakan oleh perkhidmatan anda jika ada.
Adakah templat ini diluluskan secara klinikal?
Tidak. Ia ialah titik permulaan. Sesuaikan dengan garis panduan klinikal, program saringan tempatan dan peraturan privasi kesihatan anda.