ما قالب نموذج استبيان استقبال الحوامل؟
يغطي الموعد الأول السابق للولادة أو موعد الحجز جوانب كثيرة: التواريخ، كيفية تأكيد الحمل، كل حالات الحمل السابقة، الحالات المزمنة، الأدوية، نمط الحياة، الصحة النفسية، وبشكل متزايد، الأفكار المبكرة حول الولادة نفسها. وطرح كل هذه الأسئلة وجهاً لوجه لا يترك وقتاً كافياً للحوار المهم.
يتيح هذا القالب للمريضة الإجابة من المنزل وفي الوقت الذي يناسبها. لا تظهر الأسئلة المتعلقة بحالات الحمل السابقة إلا إذا كانت قد حملت من قبل، وتظهر ملاحظة بشأن الرعاية العاجلة إذا أفادت بوجود نزيف. كما يتضمن القالب أسئلة حساسة — حول المزاج والسلامة في المنزل — مع طمأنة بشأن السرية ورسالة تعرض إجراء محادثة خاصة عند الحاجة.
يُحفظ كل استبيان بصيغة PDF موقّع في مجلد الخزنة الذي تختارينه.
- مناسب لـ
- القابلات، عيادات التوليد والنساء (OB-GYN)، وعيادات رعاية الحوامل
- يُعبّئه
- المريضة الحامل
- الوقت اللازم لإكماله
- نحو 12 دقيقة
- يتضمن
- التواريخ والأعراض، منطق أسئلة الحمل السابق، الصحة ونمط الحياة، أسئلة المزاج والسلامة، تفضيلات الولادة، والموافقة
من يستخدم نموذج استبيان استقبال الحوامل؟
- موعد الحجز في بداية رعاية الحمل
- القابلات المستقلات اللواتي يستقبلن عميلة جديدة
- نقل الرعاية بين العيادات أو المناطق
- العيادات التي تقدم المواعيد الأولى عبر الرعاية الصحية عن بُعد
- تسجيل التفضيلات المبكرة لمكان الولادة والتغذية
- استبدال استمارات الحجز الورقية الطويلة التي تُعبّأ في غرفة الانتظار
أسئلة نموذج استبيان استقبال الحوامل هذا
39 أسئلة على 5 صفحات · يتضمن التوقيع, أسئلة مشروطة, صفحات متعددة, مربع اختيار الموافقة.
1 نبذة عنك
- اسمك الكامل*
- تاريخ الميلاد*
- رقم الهاتف المحمول*
- البريد الإلكتروني*
- عنوان المنزل*
- الشريك أو الشخص الأساسي الذي يدعمك
- رقم هاتفه
- هل ترغبين في حضور مترجم شفهي في المواعيد؟
- ما اللغة؟* لا يُطرح إلا عند انطباقه
2 هذا الحمل
- اليوم الأول من آخر دورة شهرية لك
- موعد الولادة المتوقع، إذا كنت تعرفينه
- كيف تم تأكيد الحمل؟* اختبار حمل منزلي · فحص دم · فحص بالموجات فوق الصوتية
- كيف حدث الحمل؟ طبيعيًا · بمساعدة علاج للخصوبة، مثل أطفال الأنابيب · أفضل عدم الإفصاح
- كم طفلًا تتوقعين؟ طفل واحد · توأم أو أكثر · غير معروف بعد
- هل تعانين من أيٍّ مما يلي؟* غثيان أو قيء · نزيف أو تبقيع · تقلصات أو ألم في البطن · صداع · تعب · لا شيء مما سبق
3 حالات الحمل السابقة
- كم مرة حملتِ من قبل؟*
- كم طفلًا أنجبتِ؟* لا يُطرح إلا عند انطباقه
- تفاصيل حالات الحمل والولادات السابقة لا يُطرح إلا عند انطباقه
- هل تضمنت أي حالة حمل أو ولادة سابقة…* لا يُطرح إلا عند انطباقه سكري الحمل · مقدمات تسمم الحمل أو ارتفاع ضغط الدم · الولادة قبل 37 أسبوعًا · الولادة القيصرية · نزيف شديد بعد الولادة · اكتئاب أو قلق ما بعد الولادة · فقدان الحمل · لا شيء مما سبق
4 صحتك
- هل لديك أيٌّ من الحالات التالية؟* السكري · ارتفاع ضغط الدم · اضطراب في الغدة الدرقية · الربو · الصرع · مرض في القلب · اضطراب تخثر الدم · القلق أو الاكتئاب أو حالة أخرى في الصحة النفسية · فيروس نقص المناعة البشرية أو التهاب الكبد B أو C أو عدوى أخرى طويلة الأمد · لا شيء مما سبق
- الأدوية والمكملات التي تتناولينها
- هل تتناولين حمض الفوليك أو فيتامينات ما قبل الولادة؟*
- هل لديك أي حساسية؟*
- الحساسية ورد الفعل الناتج عنها* لا يُطرح إلا عند انطباقه
- هل تدخنين أو تستخدمين السجائر الإلكترونية؟* لم أفعل ذلك قط · توقفت قبل هذا الحمل · توقفت منذ أن علمت بالحمل · نعم، حاليًا
- تناول الكحول منذ أن علمتِ أنك حامل* لم أتناول · أحيانًا · بانتظام
- فصيلة الدم، إذا كنت تعرفينها A+ · A- · B+ · B- · AB+ · AB- · O+ · O- · غير معروفة
- حالات وراثية في عائلتك أو عائلة والد الطفل
- خلال الأسبوعين الماضيين، كم مرة شعرتِ بالحزن أو الانخفاض في المعنويات أو اليأس؟* مطلقًا · عدة أيام · أكثر من نصف الأيام · كل يوم تقريبًا
- هل تشعرين بالأمان في المنزل؟
5 تفضيلات الولادة والموافقة
- أين تفكرين في الولادة؟ مستشفى · مركز ولادة أو وحدة تديرها القابلة · المنزل · لست متأكدة بعد
- خيارات تخفيف الألم التي ترغبين في معرفة المزيد عنها التنفس والماء والتدليك والحركة · الغاز والهواء (أكسيد النيتروز) · التخدير فوق الجافية · أرغب في مناقشة جميع الخيارات
- كيف تفكرين في إطعام طفلك؟ الرضاعة الطبيعية · الحليب الصناعي · مزيج من الاثنين · لم أقرر بعد
- من ترغبين في أن يكون معك أثناء المخاض؟
- هل هناك أي شيء آخر تودين أن نعرفه عن رعايتك أو ولادتك؟
- الموافقة على الرعاية*
- الخصوصية*
- التوقيع*
- التاريخ*
نموذج استبيان استقبال الحوامل، صفحةً صفحةً
1 معلومات عنك
يُطلب الاسم، وتاريخ الميلاد، ورقم الهاتف المحمول، والبريد الإلكتروني، وعنوان المنزل. ويُعد إدخال الشريك أو الشخص الأساسي الداعم ورقم هاتفه أمراً اختيارياً. وإذا رغبت في مترجم، تسأل الاستمارة عن اللغة المطلوبة.
2 هذا الحمل
يُعد اليوم الأول من آخر دورة شهرية وتاريخ الولادة المتوقع أمرين اختياريين، لأن ليس الجميع يعرفهما. أما كيفية تأكيد الحمل فهي مطلوبة، في حين أن طريقة حدوث الحمل وعدد الأجنة اختياريان. وتتضمن قائمة الأعراض المطلوبة النزيف أو التبقع — ويؤدي تحديده إلى إظهار رسالة تطلب التواصل الآن مع وحدة رعاية الحوامل أو خدمات الطوارئ إذا كان النزيف غزيراً أو الألم شديداً.
3 حالات الحمل السابقة
يُطلب عدد حالات الحمل السابقة (0 في الحمل الأول). ويؤدي إدخال أي رقم أكبر من الصفر إلى إظهار عدد الولادات، وتفاصيل كل حمل، وقائمة مطلوبة بالمضاعفات مثل سكري الحمل، وتسمم الحمل، والولادة المبكرة أو القيصرية، والنزيف الغزير، واكتئاب ما بعد الولادة أو فقدان الحمل.
4 صحتك
تغطي قائمة مطلوبة بالحالات الصحية مرض السكري، وضغط الدم، والغدة الدرقية، والربو، والصرع، وأمراض القلب والتخثر، والصحة النفسية، والعدوى المزمنة. أما الأدوية فهي اختيارية؛ في حين أن حمض الفوليك، والحساسيات، والتدخين، والكحول مطلوبة. وتُعد فصيلة الدم والتاريخ العائلي اختياريين. ويسأل سؤال عن المزاج عن مدى شعورها بالحزن خلال الأسبوعين الماضيين — ويؤدي اختيار «تقريباً كل يوم» إلى إظهار رسالة داعمة ومعلومات عن الحصول على المساعدة العاجلة — كما يسأل سؤال اختياري عما إذا كانت تشعر بالأمان في المنزل — ويؤدي اختيار «لا» إلى إظهار رسالة تعرض إجراء محادثة خاصة.
5 تفضيلات الولادة والموافقة
تغطي الأسئلة الاختيارية المكان الذي تفكر في الولادة فيه، وطرق تخفيف الألم التي ترغب في معرفة المزيد عنها، والتغذية، وشريك الولادة، وأي أمور أخرى تتعلق برعايتها. وتشمل الاستمارة موافقتين تغطيان رعاية الحمل والخصوصية، تليهما خانتا التوقيع والتاريخ.
خصّص القالب كما تريد
- عدّلي المصطلحات لتناسب بيئة عملك — رعاية ما قبل الولادة أو رعاية الحمل، قابلة أو طبيب توليد ونساء
- أضيفي أسئلة برنامج الفحوصات لديك، مثل خيارات الفحص الجيني
- غيّري سؤال المزاج إلى أداة الفحص التي تستخدمها خدمتك
- أضيفي تفاصيل التأمين أو الدفع إذا كانت عيادتك تحتاج إليها
- وجّهي الاستبيانات إلى مجلد خاص بكل قابلة أو طبيب
- أرسليه مع تأكيد موعد الحجز
نصائح لتحسين نموذج استبيان استقبال الحوامل
- راجعي إجابات المزاج والسلامة قبل الموعد حتى تتمكني من تخصيص وقت لها
- لا تسألي عن السلامة في المنزل إلا بطريقة تتيح للمريضة الإجابة على انفراد
- لا تعتمدي على الاستمارة وحدها عند وجود أعراض عاجلة — وتأكدي من أن المريضات يعرفن بمن يتصلن
- أعيدي مناقشة تفضيلات الولادة لاحقاً أثناء الحمل؛ فكثيراً ما تتغير الإجابات المبكرة
- احتفظي بسجلات رعاية الحوامل في مجلد مقيّد لا يتيح الوصول إليه إلا للطاقم السريري
- هذا قالب للبدء — عدّليه ليتوافق مع إرشاداتك السريرية وقواعد الخصوصية الصحية المحلية
تتحول كل إجابة إلى ملف PDF في خزنتك
يُحفظ كل استبيان بصيغة PDF موقّع في مجلد الخزنة الذي تختارينه، ويتلقى فريق رعاية الحوامل إشعاراً بذلك. وتتلقى المريضة نسخة عبر البريد الإلكتروني.
يمكن للأطباء قراءة ملف PDF قبل موعد الحجز، كما يسهّل جدول Responses اكتشاف الإجابات التي تحتاج إلى متابعة، مثل المضاعفات السابقة، أو انخفاض المزاج، أو مخاوف السلامة.
- ابدأ بهذا القالب. يُفتح في مصمم FileIt Forms — غيّر أي سؤال، وأضف صفحات، وحدد قواعد ظهور الأسئلة.
- شاركه. فعّل رابطًا عامًا، أو أرسله بالبريد الإلكتروني إلى الأشخاص، ولكل منهم رابطه الخاص. لا يحتاجون إلى حساب FileIt.
- احصل على الإجابات بصيغة PDF. تُحفظ كل إجابة كملف PDF في مجلد الخزنة الذي تختاره، مع إرفاق الملفات المرفوعة — وتظهر في جدول الإجابات الذي يمكنك تصديره بصيغة CSV.
نموذج استبيان استقبال الحوامل: الأسئلة الشائعة
هل استخدام قالب استبيان استقبال الحوامل هذا مجاني؟
نعم. هذا أحد قوالب FileIt الجاهزة، وكل حساب في FileIt، بما في ذلك الخطة المجانية، يتضمن تطبيق Forms ومكتبته الكاملة من القوالب.
هل تحتاج المريضات إلى حساب FileIt لتعبئته؟
لا. تُكمل المريضات الاستمارة من خلال رابط أو طلب مُرسل عبر البريد الإلكتروني من دون حساب. وتحتاج العيادة وحدها إلى حساب.
لماذا تكون أسئلة الحمل السابق مخفية أحياناً؟
لا تظهر هذه الأسئلة إلا عندما تقول المريضة إنها حملت من قبل، حتى لا تُطرح على الأمهات للمرة الأولى أسئلة لا تنطبق عليهن.
هل تنبهنا الاستمارة إلى الأعراض العاجلة؟
تظهر للمريضة رسالة تطلب منها طلب المساعدة العاجلة إذا أفادت بوجود نزيف. لكنها لا تنبه فريقك تلقائياً، لذا راجعي الاستبيانات الجديدة سريعاً.
هل يُعد سؤال المزاج أداة فحص موثّقة؟
إنه سؤال واحد لبدء الحوار، وليس أداة فحص كاملة. استبدليه بالأداة التي تستخدمها خدمتك إذا كانت لديها أداة معتمدة.
هل هذا القالب معتمد سريرياً؟
لا. إنه نقطة بداية. عدّليه ليتوافق مع إرشاداتك السريرية، وبرامج الفحص المحلية، وقواعد الخصوصية الصحية.