什么是 产前建档 表单模板？
首次产前或建档预约需要了解很多内容：日期、妊娠如何确认、每次既往妊娠、长期疾病、用药、生活方式、心理健康，以及越来越受重视的早期分娩想法。面对面逐项询问，会压缩真正重要的交流时间。
此模板让患者在家中按自己的时间填写。只有在她曾经妊娠过时，既往妊娠相关问题才会出现；如果她报告有出血，表单会显示有关紧急就医的提示。表单包含情绪和居家安全等敏感问题，并说明信息将予以保密；如有需要，还会提供私下沟通的选项。
每份建档信息都会以已签署的 PDF 保存到你选择的文件库文件夹中。
- 适用对象
- 助产士、产科及妇产科（OB-GYN）诊所、产科门诊
- 填写人
- 孕妇本人
- 填写用时
- 约 12 分钟
- 包含内容
- 日期和症状、既往妊娠逻辑、健康与生活方式、情绪与安全问题、分娩偏好、同意事项
谁会使用 产前建档 表单？
- 妊娠照护开始时的建档预约
- 接收新客户的独立助产士
- 不同诊所或地区之间的照护转接
- 提供首次远程医疗预约的诊所
- 记录早期分娩地点和喂养偏好
- 替代在候诊室填写的长篇纸质建档表
此 产前建档 表单中的问题
共 5 页，39 个问题 · 包含 签名, 条件问题, 多页, 同意复选框.
1 关于您
- 您的姓名*
- 出生日期*
- 手机号码*
- 电子邮箱*
- 家庭住址*
- 伴侣或主要支持者
- 对方的电话号码
- 您是否希望在预约时获得口译服务？
- 哪种语言？* 仅在适用时提问
2 本次妊娠
- 您上次月经的第一天
- 预产期（如您知道）
- 如何确认怀孕？* 家用妊娠测试 · 血液检查 · 超声波检查
- 您是如何受孕的？ 自然受孕 · 通过生育治疗，例如体外受精（IVF） · 不愿透露
- 您预计怀有几个宝宝？ 一个 · 双胞胎或更多 · 目前尚不清楚
- 您是否出现以下任何症状？* 恶心或呕吐 · 出血或点滴出血 · 痉挛或腹痛 · 头痛 · 疲倦 · 以上均无
3 既往妊娠经历
- 您以前怀孕过几次？*
- 您曾生育过几个宝宝？* 仅在适用时提问
- 既往妊娠和分娩详情 仅在适用时提问
- 您之前的妊娠或分娩是否涉及……* 仅在适用时提问 妊娠期糖尿病 · 先兆子痫或高血压 · 孕37周前分娩 · 剖宫产 · 产后大量出血 · 产后抑郁或焦虑 · 妊娠丢失 · 以上均无
4 您的健康状况
- 您是否患有以下任何疾病？* 糖尿病 · 高血压 · 甲状腺疾病 · 哮喘 · 癫痫 · 心脏疾病 · 凝血障碍 · 焦虑症、抑郁症或其他心理健康问题 · HIV、乙型或丙型肝炎，或其他长期感染 · 以上均无
- 您正在服用的药物和补充剂
- 您是否正在服用叶酸或孕期维生素？*
- 您是否有任何过敏？*
- 过敏原及反应* 仅在适用时提问
- 您是否吸烟或使用电子烟？* 从不 · 在此次怀孕前已停止 · 得知怀孕后已停止 · 是，目前仍在吸烟或使用电子烟
- 得知怀孕后饮酒情况* 没有 · 偶尔 · 经常
- 血型（如您知道） A+ · A- · B+ · B- · AB+ · AB- · O+ · O- · 未知
- 您本人或宝宝父亲家族中的遗传性疾病
- 在过去两周内，您有多经常感到情绪低落、沮丧或无望？* 完全没有 · 几天 · 超过一半的天数 · 几乎每天
- 您在家里感到安全吗？
5 分娩偏好与同意
- 您考虑在哪里分娩？ 医院 · 分娩中心或助产士主导的产科单元 · 家中 · 尚未确定
- 您想进一步了解的镇痛方式 呼吸、水疗、按摩和活动 · 笑气（氧化亚氮） · 硬膜外麻醉 · 我想讨论所有选项
- 您考虑如何喂养宝宝？ 母乳喂养 · 配方奶 · 混合喂养 · 尚未决定
- 分娩时您希望谁陪伴您？
- 关于您的护理或分娩，是否还有其他希望我们了解的事项？
- 同意接受护理*
- 隐私*
- 签名*
- 日期*
产前建档 表单，逐页查看
1 关于你
姓名、出生日期、手机号码、电子邮箱和家庭住址为必填项。伴侣或主要支持者及其电话为选填项。如果她需要口译员，表单会询问所需语言。
2 本次妊娠
末次月经第一天和预产期为选填项，因为并非每个人都知道这些日期。妊娠如何确认是必填项；受孕方式和胎儿数量为选填项。必填的症状清单包括出血或点滴出血——勾选后会显示提示：如果出血量大或疼痛严重，请立即联系产科病区或急救服务。
3 既往妊娠
既往妊娠次数为必填项（首次妊娠填写 0）。填写任何大于零的数字后，表单会显示分娩次数、每次妊娠的详细信息，以及并发症必填清单，包括妊娠期糖尿病、先兆子痫、早产或剖宫产、严重出血、产后抑郁或妊娠丢失。
4 你的健康状况
必填的疾病清单涵盖糖尿病、血压、甲状腺、哮喘、癫痫、心脏和凝血疾病、心理健康及长期感染。用药情况为选填项；叶酸、过敏、吸烟和饮酒为必填项。血型和家族病史为选填项。情绪问题会询问她在过去两周感到情绪低落的频率——如果选择“几乎每天”，表单会显示支持性提示以及获取紧急帮助的渠道；另一个选填问题会询问她在家中是否感到安全——如果选择“否”，表单会显示提供私下沟通的提示。
5 分娩偏好与同意
选填问题包括她考虑在哪里分娩、希望进一步了解哪些镇痛方式、喂养方式、分娩陪伴者，以及其他与照护有关的事项。两个同意事项分别涉及妊娠照护和隐私，之后由她签名并填写日期。
定制你的模板
- 根据你的工作环境调整术语——使用“产前”或“孕期”，以及“助产士”或“OB”
- 添加筛查项目的问题，例如遗传筛查选择
- 将情绪问题改为你的服务所使用的筛查工具
- 如果诊所有需要，添加保险或付款信息
- 按助产士或临床医生将建档信息发送到相应文件夹
- 随建档预约确认信息一并发送
填写 产前建档 表单的提示
- 在预约前查看情绪和安全问题的答案，以便安排相应的沟通时间
- 询问居家安全时，务必确保患者能够私下作答
- 不要仅依赖表单处理紧急症状——确保患者知道应联系谁
- 在孕期稍后阶段再次确认分娩偏好；早期答案经常会改变
- 将产科记录保存在访问权限受限、仅供临床人员使用的文件夹中
- 这是一个起始模板——请根据你的临床指南和当地健康隐私规定进行调整
每份回复都会成为文件库中的 PDF
每份建档信息都会以已签署的 PDF 归档到你选择的文件库文件夹中，并通知产科团队。患者会通过电子邮件收到副本。
临床医生可以在建档预约前阅读 PDF；“回复”表格也能帮助你轻松发现需要跟进的答案，例如既往并发症、情绪低落或安全方面的担忧。
- 从此模板开始。它会在 FileIt Forms 设计器中打开 — 你可以修改任何问题、添加页面，并设置问题显示的条件。
- 分享表单。开启公开链接，或通过电子邮件发送给他人，每人都有专属链接。他们无需 FileIt 账户。
- 以 PDF 获取回复。每份回复都会保存为 PDF，存入你选择的文件库文件夹，上传的文件也会附在其中 — 还会列在可导出为 CSV 的回复表中。
产前建档 表单：常见问题
这个产前建档模板可以免费使用吗？
可以。这是 FileIt 的现成模板之一；每个 FileIt 账户（包括免费方案）都包含 Forms 应用及其完整模板库。
患者需要 FileIt 账户才能填写吗？
不需要。患者无需账户，只需通过链接或电子邮件中的请求即可填写。只有诊所需要账户。
为什么既往妊娠问题有时会隐藏？
只有患者表示自己曾经妊娠过时，这些问题才会出现，因此首次怀孕的家长不会被询问与其无关的问题。
表单会提醒我们有紧急症状吗？
如果患者报告有出血，表单会向她显示寻求紧急帮助的提示。它不会自动提醒你的团队，因此请及时查看新提交的建档信息。
情绪问题是经过验证的筛查工具吗？
这只是用于引导沟通的单个问题，并非完整的筛查工具。如果你的服务有指定工具，请将其替换为该工具。
这个模板经过临床批准吗？
没有。这是一个起始模板。请根据你的临床指南、当地筛查项目和健康隐私规定进行调整。