什么是 儿科患者登记 表单模板？
儿童患者会带来成人表格不会询问的问题：父母或监护人是谁，是否有法院命令影响谁可以签署同意，出生过程如何，疫苗是否按时接种，以及是否存在发育方面的担忧。
这份模板用五页涵盖所有内容。表格会直接询问是否有第二位监护人以及抚养权安排，仅在需要时提出后续问题。出生和发育问题大多为选填，因此年龄较大儿童的父母无需费力回忆记不清的细节；而过敏、用药、免疫接种和已诊断病症则必须回答。
每份登记表都会作为已签署的 PDF 存入你选择的保管库文件夹，并可附上免疫接种记录和抚养权文件。
- 适合用于
- 儿科诊所、家庭诊所和儿童治疗服务机构
- 填写人
- 父母或法定监护人
- 完成时间
- 约 10 分钟
- 包含内容
- 监护人与抚养权逻辑、出生和发育史、免疫接种记录上传、过敏和用药、家族史、同意事项
谁会使用 儿科患者登记 表单？
- 为新生儿办理儿科登记
- 家庭搬到新地区并更换诊所
- 儿童治疗服务机构——语言、职业或物理治疗——接收新的儿童患者
- 寄养照护人登记安置在其照护下的儿童
- 需要记录抚养权安排的诊所
- 用家长在家填写的表格替代候诊室里的纸质夹板
此 儿科患者登记 表单中的问题
共 5 页，43 个问题 · 包含 签名, 文件上传, 条件问题, 多页, 同意复选框.
1 关于您的孩子
- 孩子的全名*
- 孩子希望被称呼的名字
- 出生日期*
- 性别* 女性 · 男性 · 间性／其他 · 不愿透露
- 学校、幼儿园或日托机构
- 家中使用的语言
- 之前就诊的医生或诊所
2 父母和监护人
- 父母或监护人的姓名*
- 与孩子的关系* 母亲 · 父亲 · 法定监护人 · 寄养父母 · 祖父母 · 其他
- 手机号码*
- 电子邮箱*
- 家庭住址*
- 是否还有另一位父母或监护人？*
- 另一位父母或监护人的姓名* 仅在适用时提问
- 其与孩子的关系* 仅在适用时提问 母亲 · 父亲 · 法定监护人 · 寄养父母 · 祖父母 · 其他
- 其电话号码* 仅在适用时提问
- 其电子邮箱 仅在适用时提问
- 是否有我们应了解的监护安排或法院命令？*
- 请说明* 仅在适用时提问
- 命令或协议的副本 仅在适用时提问
- 可能带孩子来就诊的其他成年人
3 出生与发育
- 出生时孕周
- 出生体重
- 出生方式 阴道分娩 · 计划剖宫产 · 紧急剖宫产 · 未知
- 孩子出生后是否需要特殊护理或重症监护？
- 因何原因，以及持续了多久？ 仅在适用时提问
- 您是否担心孩子的发育情况？*
- 请详细说明* 仅在适用时提问
4 健康
- 孩子是否已按时完成免疫接种？* 是，已按时完成 · 部分完成 · 未接种 · 不确定
- 免疫接种记录
- 关于疫苗接种，还有什么需要我们了解的吗？ 仅在适用时提问
- 孩子是否有任何过敏？*
- 过敏原及反应* 仅在适用时提问
- 孩子是否定期服用任何药物？*
- 药物、剂量及服用频率* 仅在适用时提问
- 孩子是否被诊断患有以下任何疾病？* 哮喘 · 湿疹 · 糖尿病 · 癫痫或惊厥 · 心脏疾病 · 多动症（ADHD） · 自闭症 · 听力或视力问题 · 以上均无
- 住院、手术或严重疾病
- 家族病史——近亲是否患有以下任何疾病？ 哮喘或过敏 · 糖尿病 · 年轻时患心脏病 · 遗传性或先天性疾病 · 心理健康疾病
5 同意
- 同意接受医疗护理*
- 隐私*
- 信息准确性*
- 父母或监护人签名*
- 日期*
儿科患者登记 表单，逐页查看
1 关于你的孩子
孩子的姓名、出生日期和性别为必填项。常用名、学校或日托机构、家中使用的语言以及之前的医生为选填项。
2 父母和监护人
第一位父母或监护人的姓名、关系、手机号码、电子邮件和家庭住址为必填项。如果有第二位父母或监护人，则需要填写其姓名、与孩子的关系和电话，电子邮件为选填项。必填问题会询问是否存在抚养权安排或法院命令；如回答“是”，需说明情况，也可以选填一份命令副本。其他可以带孩子前来的人也可以列出。
3 出生和发育
出生时的孕周、出生体重、分娩方式以及是否接受过特殊护理或重症护理均为选填项。必填问题会询问是否存在发育方面的担忧——包括语言、运动、听力、视力、学习或行为；如回答“是”，需填写详情。
4 健康状况
免疫接种状态为必填项；可以选填上传接种记录，如果未全部按时接种，还可以在备注框中说明。过敏和常规用药为必填的“是/否”问题；如回答“是”，需填写详情。随后是已诊断病症的必填清单（哮喘、湿疹、糖尿病、癫痫、心脏疾病、ADHD、自闭症、听力或视力问题，或无），之后还可选填住院史和家族史。
5 同意事项
父母或监护人确认自己有权签署同意，同意接受检查和治疗，同意使用这些信息，并确认信息准确无误。签名和日期完成登记。
定制你的模板
- 为你的诊所添加保险或付款问题
- 根据所在国家或地区的接种时间表调整免疫接种问题
- 添加适合不同年龄的筛查问题，例如针对婴儿的喂养问题
- 按家庭将登记表分流到不同文件夹，让兄弟姐妹的记录放在一起
- 在封面文字中加入诊所地址和就诊需携带的物品
- 随预约确认信息一并发送，确保患者在就诊前完成填写
填写 儿科患者登记 表单的提示
- 在首次就诊前核对抚养权答案，确认谁可以签署同意
- 即使家长已经上传照片，也请其带上纸质免疫接种记录
- 在你自己的记录中清楚标记过敏信息
- 在首次预约时查看发育方面的担忧，即使只需简要了解
- 将儿童健康记录保存在受限文件夹中
- 根据当地关于未成年人同意的规定调整同意措辞——这只是一份起始模板
每份回复都会成为文件库中的 PDF
每份登记表都会作为已签署的 PDF 存入你选择的保管库文件夹，并附上免疫接种记录和抚养权文件。诊所会收到通知，家长也会收到一份副本。
使用“回复”表格为新患者就诊做准备，按免疫接种状态或过敏情况筛选，并导出为 CSV，以便导入你的诊所管理系统。
- 从此模板开始。它会在 FileIt Forms 设计器中打开 — 你可以修改任何问题、添加页面，并设置问题显示的条件。
- 分享表单。开启公开链接，或通过电子邮件发送给他人，每人都有专属链接。他们无需 FileIt 账户。
- 以 PDF 获取回复。每份回复都会保存为 PDF，存入你选择的文件库文件夹，上传的文件也会附在其中 — 还会列在可导出为 CSV 的回复表中。
儿科患者登记 表单：常见问题
这份儿科患者登记模板可以免费使用吗？
可以。这是 FileIt 的现成模板之一，而且每个 FileIt 账户（包括免费方案）都包含 Forms 应用及其完整模板库。
家长需要 FileIt 账户才能填写吗？
不需要。家长可以通过链接或电子邮件请求填写，无需账户。只有诊所需要账户。
家长可以上传孩子的免疫接种记录吗？
可以。他们最多可以上传三张记录照片或三个 PDF 文件。
这份表格如何处理分居父母的情况？
表格会询问第二位父母或监护人，并直接询问抚养权安排或法院命令，同时提供说明和上传副本的位置。
可以将它用于青少年吗？
可以，不过你可能需要添加面向青少年的问题，并根据当地关于青少年何时可以自行签署同意的规定调整同意内容。
同意措辞可以直接使用吗？
它是一份起始模板。请根据你的诊所情况以及当地关于同意和健康隐私的规定进行调整。