Apakah templat borang pendaftaran pesakit pediatrik?
Pesakit kanak-kanak hadir dengan soalan yang tidak ditanya dalam borang dewasa: siapa ibu bapa atau penjaga mereka, sama ada terdapat perintah mahkamah yang mempengaruhi pihak yang boleh memberikan persetujuan, bagaimana proses kelahiran mereka, sama ada vaksinasi mereka terkini dan sama ada terdapat sebarang kebimbangan perkembangan.
Templat ini merangkumi semuanya dalam lima halaman. Maklumat penjaga kedua dan aturan hak penjagaan ditanya secara langsung, dengan soalan susulan hanya apabila diperlukan. Soalan tentang kelahiran dan perkembangan kebanyakannya pilihan, jadi ibu bapa kanak-kanak yang lebih besar tidak perlu terperangkap pada butiran yang mereka tidak dapat ingat, manakala alahan, ubat-ubatan, imunisasi dan keadaan yang telah didiagnosis perlu dijawab.
Setiap pendaftaran difailkan sebagai PDF bertandatangan dalam folder vault yang anda pilih, dengan rekod imunisasi dan dokumen hak penjagaan dilampirkan.
- Sesuai untuk
- Amalan pediatrik, klinik keluarga dan perkhidmatan terapi kanak-kanak
- Diisi oleh
- Ibu bapa atau penjaga sah
- Masa untuk dilengkapkan
- Kira-kira 10 minit
- Termasuk
- Logik penjaga dan hak penjagaan, sejarah kelahiran dan perkembangan, muat naik imunisasi, alahan dan ubat-ubatan, sejarah keluarga, persetujuan
Siapa yang menggunakan borang pendaftaran pesakit pediatrik?
- Mendaftarkan bayi baru lahir dengan pakar pediatrik
- Keluarga yang berpindah ke kawasan baharu dan bertukar klinik
- Perkhidmatan terapi kanak-kanak — pertuturan, pekerjaan atau fisioterapi — yang menerima kanak-kanak baharu
- Penjaga angkat yang mendaftarkan kanak-kanak yang ditempatkan bersama mereka
- Klinik yang perlu merekodkan aturan hak penjagaan
- Menggantikan papan klip di ruang menunggu dengan borang yang boleh diisi ibu bapa di rumah
Soalan dalam borang pendaftaran pesakit pediatrik ini
43 soalan dalam 5 halaman · termasuk tandatangan, muat naik fail, soalan bersyarat, berbilang halaman, kotak pilihan persetujuan.
1 Tentang anak anda
- Nama penuh anak*
- Nama panggilan pilihan
- Tarikh lahir*
- Jantina* Perempuan · Lelaki · Interseks / lain-lain · Tidak mahu menyatakan
- Sekolah, taska atau pusat jagaan
- Bahasa yang dituturkan di rumah
- Doktor atau klinik terdahulu
2 Ibu bapa & penjaga
- Nama ibu bapa atau penjaga*
- Hubungan dengan anak* Ibu · Bapa · Penjaga sah · Ibu atau bapa pelihara · Datuk atau nenek · Lain-lain
- Telefon bimbit*
- E-mel*
- Alamat rumah*
- Adakah terdapat ibu bapa atau penjaga kedua?*
- Nama ibu bapa atau penjaga kedua* hanya ditanya jika berkenaan
- Hubungan mereka dengan anak* hanya ditanya jika berkenaan Ibu · Bapa · Penjaga sah · Ibu atau bapa pelihara · Datuk atau nenek · Lain-lain
- Telefon mereka* hanya ditanya jika berkenaan
- E-mel mereka hanya ditanya jika berkenaan
- Adakah terdapat aturan penjagaan atau perintah mahkamah yang perlu kami ketahui?*
- Sila jelaskan* hanya ditanya jika berkenaan
- Salinan perintah atau perjanjian hanya ditanya jika berkenaan
- Orang dewasa lain yang boleh membawa anak anda ke janji temu
3 Kelahiran & perkembangan
- Tempoh kehamilan semasa kelahiran (minggu)
- Berat lahir
- Jenis kelahiran Kelahiran melalui faraj · Pembedahan caesarean terancang · Pembedahan caesarean kecemasan · Tidak diketahui
- Adakah anak anda memerlukan penjagaan khas atau rapi selepas lahir?
- Untuk apa dan berapa lama? hanya ditanya jika berkenaan
- Adakah anda mempunyai sebarang kebimbangan tentang perkembangan anak anda?*
- Beritahu kami dengan lebih lanjut* hanya ditanya jika berkenaan
4 Kesihatan
- Adakah imunisasi anak anda terkini?* Ya, terkini · Sebahagiannya · Tidak divaksin · Tidak pasti
- Rekod imunisasi
- Adakah terdapat apa-apa yang perlu kami ketahui tentang vaksinasi? hanya ditanya jika berkenaan
- Adakah anak anda mempunyai sebarang alahan?*
- Alahan dan tindak balas* hanya ditanya jika berkenaan
- Adakah anak anda mengambil sebarang ubat secara berkala?*
- Ubat, dos dan kekerapan pengambilan* hanya ditanya jika berkenaan
- Adakah anak anda telah didiagnosis dengan mana-mana keadaan berikut?* Asma · Ekzema · Diabetes · Epilepsi atau sawan · Penyakit jantung · ADHD · Autisme · Masalah pendengaran atau penglihatan · Tiada satu pun daripada ini
- Kemasukan ke hospital, pembedahan atau penyakit serius
- Sejarah keluarga — adakah saudara terdekat mempunyai mana-mana keadaan berikut? Asma atau alahan · Diabetes · Penyakit jantung pada usia muda · Keadaan genetik atau keturunan · Keadaan kesihatan mental
5 Persetujuan
- Persetujuan terhadap penjagaan*
- Privasi*
- Ketepatan*
- Tandatangan ibu bapa atau penjaga*
- Tarikh*
Borang pendaftaran pesakit pediatrik, halaman demi halaman
1 Tentang anak anda
Nama, tarikh lahir dan jantina kanak-kanak diperlukan. Nama pilihan, sekolah atau pusat jagaan, bahasa yang digunakan di rumah dan doktor terdahulu adalah pilihan.
2 Ibu bapa & penjaga
Nama, hubungan, telefon bimbit, e-mel dan alamat rumah ibu bapa atau penjaga pertama diperlukan. Jika terdapat ibu bapa atau penjaga kedua, nama, hubungan dengan kanak-kanak dan nombor telefon mereka diperlukan, manakala e-mel adalah pilihan. Soalan wajib bertanya tentang aturan hak penjagaan atau perintah mahkamah; jawapan ya memerlukan penjelasan dan salinan perintah yang boleh dimuat naik secara pilihan. Orang dewasa lain yang mungkin membawa kanak-kanak itu juga boleh disenaraikan.
3 Kelahiran & perkembangan
Minggu kehamilan ketika kelahiran, berat lahir, jenis kelahiran dan sebarang rawatan khas atau rawatan rapi adalah pilihan. Soalan wajib bertanya tentang kebimbangan perkembangan — pertuturan, pergerakan, pendengaran, penglihatan, pembelajaran atau tingkah laku — dengan butiran jika jawapannya ya.
4 Kesihatan
Status imunisasi diperlukan, dengan pilihan untuk memuat naik rekod dan kotak nota jika tidak lengkap sepenuhnya. Alahan dan ubat-ubatan biasa ialah soalan ya/tidak yang diperlukan, dengan butiran jika jawapannya ya. Senarai semak wajib tentang keadaan yang telah didiagnosis (asma, ekzema, diabetes, epilepsi, masalah jantung, ADHD, autisme, masalah pendengaran atau penglihatan, atau tiada) diikuti sejarah hospital dan sejarah keluarga secara pilihan.
5 Persetujuan
Ibu bapa atau penjaga mengesahkan bahawa mereka boleh memberikan persetujuan, bersetuju dengan pemeriksaan dan rawatan, bersetuju dengan penggunaan maklumat tersebut dan mengesahkan bahawa maklumat itu tepat. Tandatangan dan tarikh melengkapkannya.
Ubah suai templat ini
- Tambahkan soalan insurans atau pembayaran untuk amalan anda
- Laraskan soalan imunisasi mengikut jadual negara anda
- Tambahkan soalan saringan mengikut umur, seperti soalan pemakanan untuk bayi
- Salurkan pendaftaran ke dalam folder mengikut keluarga supaya adik-beradik kekal bersama
- Tambahkan alamat klinik anda dan perkara yang perlu dibawa pada teks muka hadapan
- Hantarkannya bersama pengesahan janji temu supaya ia siap sebelum lawatan
Petua untuk borang pendaftaran pesakit pediatrik yang lebih baik
- Semak jawapan tentang hak penjagaan sebelum lawatan pertama supaya anda tahu pihak yang boleh memberikan persetujuan
- Minta ibu bapa membawa rekod imunisasi fizikal walaupun mereka telah memuat naik foto
- Tandakan jawapan tentang alahan dengan jelas dalam rekod anda sendiri
- Semak kebimbangan perkembangan pada janji temu pertama, walaupun secara ringkas
- Simpan rekod kesihatan kanak-kanak dalam folder terhad
- Sesuaikan perkataan persetujuan dengan peraturan tempatan anda tentang persetujuan untuk kanak-kanak bawah umur — ini ialah templat permulaan
Setiap respons menjadi PDF dalam vault anda
Setiap pendaftaran difailkan sebagai PDF bertandatangan dalam folder vault pilihan anda, dengan rekod imunisasi dan dokumen hak penjagaan dilampirkan. Klinik akan dimaklumkan dan ibu bapa menerima salinan.
Gunakan jadual Respons untuk membuat persediaan bagi lawatan pesakit baharu, tapis mengikut status imunisasi atau alahan dan eksport ke CSV untuk sistem pengurusan amalan anda.
- Mulakan dengan templat ini. Ia dibuka dalam pereka FileIt Forms — ubah mana-mana soalan, tambah halaman, tetapkan peraturan bila soalan dipaparkan.
- Kongsikannya. Hidupkan pautan awam atau hantarkannya melalui e-mel, setiap orang dengan pautan sendiri. Mereka tidak memerlukan akaun FileIt.
- Dapatkan jawapan sebagai PDF. Setiap respons disimpan sebagai PDF dalam folder vault yang anda pilih, bersama fail yang dimuat naik — dan disenaraikan dalam jadual Respons yang boleh anda eksport ke CSV.
Borang Pendaftaran pesakit pediatrik: soalan lazim
Adakah templat pendaftaran pesakit pediatrik ini percuma untuk digunakan?
Ya. Templat ini ialah salah satu templat sedia digunakan FileIt, dan setiap akaun FileIt, termasuk pelan percuma, merangkumi aplikasi Forms serta pustaka templat lengkapnya.
Adakah ibu bapa perlu mempunyai akaun FileIt untuk mengisinya?
Tidak. Ibu bapa boleh melengkapkannya melalui pautan atau permintaan yang dihantar melalui e-mel tanpa akaun. Hanya klinik yang memerlukannya.
Bolehkah ibu bapa memuat naik rekod imunisasi anak mereka?
Ya. Mereka boleh memuat naik sehingga tiga foto atau PDF rekod tersebut.
Bagaimanakah borang ini mengendalikan ibu bapa yang berpisah?
Borang ini meminta maklumat ibu bapa atau penjaga kedua serta bertanya secara langsung tentang aturan hak penjagaan atau perintah mahkamah, dengan ruang untuk memberikan penjelasan dan memuat naik salinan.
Bolehkah saya menggunakannya untuk remaja?
Ya, walaupun anda mungkin mahu menambahkan soalan untuk remaja dan menyesuaikan persetujuan dengan peraturan tempatan tentang bila golongan muda boleh memberikan persetujuan untuk diri sendiri.
Adakah perkataan persetujuan ini sedia digunakan?
Ia ialah titik permulaan. Sesuaikannya dengan amalan anda dan peraturan tempatan tentang persetujuan serta privasi kesihatan.