Quel est le modèle de formulaire admission pédiatrique ?
Les patients enfants soulèvent des questions que les formulaires pour adultes ne posent pas : qui sont leurs parents ou tuteurs, existe-t-il des décisions de justice concernant le consentement, comment s'est déroulée la naissance, les vaccinations sont-elles à jour et y a-t-il des préoccupations liées au développement ?
Ce modèle couvre tous ces aspects en cinq pages. Un deuxième parent ou tuteur ainsi que les modalités de garde sont demandés directement, avec des questions complémentaires uniquement si nécessaire. Les questions sur la naissance et le développement sont principalement facultatives : les parents d'enfants plus âgés ne sont donc pas bloqués par des détails dont ils ne se souviennent pas, tandis que les allergies, les médicaments, les vaccinations et les pathologies diagnostiquées font toujours l'objet d'une réponse.
Chaque inscription est enregistrée au format PDF signé dans le dossier de coffre-fort de votre choix, avec les justificatifs de vaccination et les documents relatifs à la garde en pièces jointes.
- Idéal pour
- Cabinets de pédiatrie, cliniques familiales et services de thérapie pour enfants
- Rempli par
- Un parent ou un tuteur légal
- Temps nécessaire
- Environ 10 minutes
- Comprend
- Logique relative aux tuteurs et à la garde, historique de naissance et de développement, ajout du carnet de vaccinations, allergies et médicaments, antécédents familiaux, consentement
Qui utilise un formulaire admission pédiatrique ?
- Inscrire des nouveau-nés auprès d'un pédiatre
- Les familles qui s'installent dans une nouvelle région et changent de clinique
- Les services de thérapie pour enfants — orthophonie, ergothérapie ou kinésithérapie — qui accueillent un nouvel enfant
- Les familles d'accueil qui inscrivent un enfant placé chez elles
- Les cliniques qui doivent conserver les modalités de garde
- Remplacer un formulaire sur planchette dans la salle d'attente par un formulaire que les parents remplissent chez eux
Questions de ce formulaire admission pédiatrique
43 questions sur 5 pages · inclut signature, téléversement de fichier, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement.
1 À propos de votre enfant
- Nom complet de l'enfant*
- Prénom auquel votre enfant souhaite être appelé
- Date de naissance*
- Sexe* Féminin · Masculin · Intersexe / autre · Préfère ne pas répondre
- École, crèche ou garderie
- Langues parlées à la maison
- Médecin ou clinique précédent(e)
2 Parents et tuteurs
- Nom du parent ou tuteur*
- Lien avec l'enfant* Mère · Père · Tuteur légal · Famille d'accueil · Grand-parent · Autre
- Téléphone portable*
- Adresse e-mail*
- Adresse du domicile*
- Y a-t-il un autre parent ou tuteur ?*
- Nom de l'autre parent ou tuteur* affichée uniquement si applicable
- Son lien avec l'enfant* affichée uniquement si applicable Mère · Père · Tuteur légal · Famille d'accueil · Grand-parent · Autre
- Son téléphone* affichée uniquement si applicable
- Son adresse e-mail affichée uniquement si applicable
- Existe-t-il des dispositions relatives à la garde ou des décisions de justice dont nous devrions avoir connaissance ?*
- Veuillez préciser* affichée uniquement si applicable
- Copie de la décision ou de l'accord affichée uniquement si applicable
- Autres adultes susceptibles d'accompagner votre enfant à ses rendez-vous
3 Naissance et développement
- Nombre de semaines de grossesse à la naissance
- Poids à la naissance
- Type d'accouchement Accouchement vaginal · Césarienne programmée · Césarienne en urgence · Inconnu
- Votre enfant a-t-il eu besoin de soins spécialisés ou intensifs après sa naissance ?
- Pour quelle raison et pendant combien de temps ? affichée uniquement si applicable
- Avez-vous des inquiétudes concernant le développement de votre enfant ?*
- Veuillez nous en dire davantage* affichée uniquement si applicable
4 Santé
- Les vaccinations de votre enfant sont-elles à jour ?* Oui, à jour · Partiellement · Non vacciné(e) · Je ne sais pas
- Carnet de vaccination
- Y a-t-il quelque chose que nous devrions savoir concernant les vaccinations ? affichée uniquement si applicable
- Votre enfant a-t-il des allergies ?*
- Allergie et réaction* affichée uniquement si applicable
- Votre enfant prend-il régulièrement des médicaments ?*
- Médicament, dose et fréquence* affichée uniquement si applicable
- Votre enfant a-t-il reçu l'un des diagnostics suivants ?* Asthme · Eczéma · Diabète · Épilepsie ou convulsions · Maladie cardiaque · TDAH · Autisme · Troubles de l'ouïe ou de la vue · Aucun de ces troubles
- Hospitalisations, opérations ou maladies graves
- Antécédents familiaux — des proches parents sont-ils concernés par l'un des éléments suivants ? Asthme ou allergies · Diabète · Maladie cardiaque précoce · Maladie génétique ou héréditaire · Troubles de santé mentale
5 Consentement
- Consentement aux soins*
- Vie privée*
- Exactitude*
- Signature du parent ou du tuteur*
- Date*
Le formulaire admission pédiatrique, page par page
1 À propos de votre enfant
Le nom, la date de naissance et le sexe de l'enfant sont obligatoires. Le prénom d'usage, l'école ou la garderie, les langues parlées à la maison et le médecin précédent sont facultatifs.
2 Parents et tuteurs
Le nom, le lien avec l'enfant, le téléphone portable, l'adresse e-mail et l'adresse du domicile du premier parent ou tuteur sont obligatoires. S'il y a un deuxième parent ou tuteur, son nom, son lien avec l'enfant et son numéro de téléphone sont nécessaires ; l'adresse e-mail est facultative. Une question obligatoire porte sur les modalités de garde ou les décisions de justice ; en cas de réponse positive, une explication est demandée et une copie de la décision peut être ajoutée facultativement. Les autres adultes autorisés à accompagner l'enfant peuvent être indiqués.
3 Naissance et développement
Le nombre de semaines de grossesse à la naissance, le poids de naissance, le type d'accouchement et tout séjour en soins spécialisés ou intensifs sont facultatifs. Une question obligatoire porte sur les préoccupations liées au développement — langage, motricité, audition, vision, apprentissage ou comportement — avec des précisions en cas de réponse positive.
4 Santé
Le statut vaccinal est obligatoire, avec la possibilité d'ajouter le justificatif et une zone de notes si les vaccinations ne sont pas à jour. Les allergies et les médicaments pris régulièrement font l'objet de questions obligatoires par oui/non, avec des précisions en cas de réponse positive. Une liste obligatoire des pathologies diagnostiquées (asthme, eczéma, diabète, épilepsie, maladies cardiaques, TDAH (ADHD), autisme, problèmes d'audition ou de vision, ou aucune) est suivie des antécédents hospitaliers et familiaux, qui sont facultatifs.
5 Consentement
Le parent ou tuteur confirme qu'il est autorisé à donner son consentement, accepte l'examen et le traitement, accepte l'utilisation des informations et confirme leur exactitude. La signature et la date permettent de terminer le formulaire.
Personnalisez le modèle
- Ajoutez des questions sur l'assurance ou le paiement pour votre cabinet
- Adaptez la question sur les vaccinations au calendrier de votre pays
- Ajoutez des questions de dépistage adaptées à l'âge, par exemple sur l'alimentation des nourrissons
- Classez les formulaires dans un dossier par famille afin que les frères et sœurs restent regroupés
- Ajoutez l'adresse de votre clinique et les éléments à apporter au texte de couverture
- Envoyez-le avec les confirmations de rendez-vous afin qu'il soit rempli avant la visite
Conseils pour un meilleur formulaire admission pédiatrique
- Vérifiez les réponses concernant la garde avant la première visite afin de savoir qui peut donner son consentement
- Demandez aux parents d'apporter le justificatif de vaccination papier, même s'ils ont téléversé une photo
- Signalez clairement les réponses relatives aux allergies dans vos propres dossiers
- Examinez les préoccupations liées au développement lors du premier rendez-vous, même brièvement
- Conservez les dossiers de santé des enfants dans un dossier à accès restreint
- Adaptez le texte du consentement aux règles locales applicables au consentement des mineurs — il s'agit d'un modèle de départ
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
Chaque inscription est enregistrée au format PDF signé dans le dossier de coffre-fort de votre choix, avec les justificatifs de vaccination et les documents relatifs à la garde en pièces jointes. La clinique est avertie et le parent reçoit une copie.
Utilisez le tableau des réponses pour préparer les visites des nouveaux patients, filtrer les réponses par statut vaccinal ou allergies et exporter les données au format CSV vers votre système de gestion de cabinet.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Admission pédiatrique : questions fréquentes
Ce modèle de formulaire d'admission pédiatrique est-il gratuit ?
Oui. Il fait partie des modèles prêts à l'emploi de FileIt, et chaque compte FileIt, y compris l'offre gratuite, comprend l'application Forms et sa bibliothèque complète de modèles.
Les parents doivent-ils avoir un compte FileIt pour le remplir ?
Non. Les parents le remplissent à partir d'un lien ou d'une demande envoyée par e-mail, sans compte. Seule la clinique en a besoin.
Les parents peuvent-ils téléverser le justificatif de vaccination de leur enfant ?
Oui. Ils peuvent téléverser jusqu'à trois photos ou fichiers PDF du justificatif.
Comment le formulaire gère-t-il les parents séparés ?
Il demande les informations d'un deuxième parent ou tuteur et pose directement la question des modalités de garde ou des décisions de justice, avec un espace pour expliquer la situation et téléverser une copie.
Puis-je l'utiliser pour des adolescents ?
Oui, même si vous souhaiterez peut-être ajouter des questions destinées aux adolescents et adapter le consentement aux règles locales concernant l'âge auquel les jeunes peuvent consentir eux-mêmes.
Le texte du consentement est-il prêt à l'emploi ?
Il s'agit d'un point de départ. Adaptez-le à votre cabinet et aux règles locales concernant le consentement et la confidentialité des données de santé.