Quel est le modèle de formulaire déclaration de sinistre pour animal ?
Les déclarations de sinistre animal sont souvent renvoyées pour un détail : une facture manquante, l’absence de date des premiers symptômes ou l’impossibilité de savoir si l’affection a déjà fait l’objet d’une déclaration. Ce modèle recueille toutes les informations en une seule fois, dans un formulaire que l’assuré peut remplir sur son téléphone depuis la salle d’attente du vétérinaire.
Il couvre l’assuré, l’animal (espèce, race, âge, puce électronique), le type de sinistre et l’affection, les dates d’apparition des symptômes et de la première consultation vétérinaire, toute déclaration antérieure pour la même affection et le cabinet vétérinaire. Pour les accidents, il demande ce qui s’est passé et si une autre personne ou un autre animal était impliqué. Pour les vols, il demande si le vol a été signalé. L’assuré téléverse les factures détaillées et choisit de payer directement le vétérinaire ou de le rembourser.
Chaque déclaration est enregistrée au format PDF dans votre coffre-fort FileIt, avec toutes les factures et tous les dossiers joints.
- Idéal pour
- Les assureurs pour animaux, courtiers et cabinets vétérinaires qui aident leurs clients à déclarer un sinistre
- Rempli par
- L’assuré, avec l’aide de son vétérinaire pour la page des frais
- Durée de remplissage
- Environ 10 minutes
- Comprend
- Les questions complémentaires sur les accidents, les vols et le bénéficiaire, le téléversement des factures et dossiers, ainsi qu’une déclaration signée
Qui utilise un formulaire déclaration de sinistre pour animal ?
- Un assureur ou un courtier qui remplace un formulaire papier ou PDF
- Un cabinet vétérinaire qui envoie à ses clients un lien de déclaration avec chaque facture importante
- Les déclarations liées au traitement continu d’une même affection
- Les déclarations d’accident impliquant un autre animal
- Les déclarations pour lesquelles le vétérinaire doit être payé directement
Questions de ce formulaire déclaration de sinistre pour animal
40 questions sur 5 pages · inclut signature, téléversement de fichier, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement.
1 Souscripteur
- Nom du souscripteur*
- E-mail*
- Téléphone
- Numéro de police*
- Adresse
2 Votre animal
- Nom de l'animal*
- Espèce* Chien · Chat · Lapin · Cheval · Autre
- Race
- Date de naissance (une approximation convient)
- Sexe Mâle · Femelle
- Castré ou stérilisé ?
- Numéro de puce électronique
- Depuis quand avez-vous votre animal ?
3 Le sinistre
- Quel est l'objet de la demande d'indemnisation ?* Maladie · Accident ou blessure · Traitement dentaire · Décès dû à une maladie ou une blessure · Vol ou disparition · Autre
- Affection, maladie ou blessure*
- Quand avez-vous constaté les premiers symptômes ?*
- Date de la première consultation vétérinaire pour ce problème*
- Que s'est-il passé ?* affichée uniquement si applicable
- Une autre personne ou un autre animal était-il impliqué ? affichée uniquement si applicable
- Son nom et ses coordonnées, si vous les connaissez affichée uniquement si applicable
- Le problème a-t-il été signalé à la police et aux services locaux de protection animale ou aux refuges ?* affichée uniquement si applicable
- Avez-vous déjà demandé une indemnisation pour cette affection ?*
- Référence de la demande précédente affichée uniquement si applicable
- Le traitement est-il toujours en cours ?*
4 Vétérinaire et frais
- Nom du cabinet vétérinaire*
- Vétérinaire traitant
- Téléphone du cabinet
- E-mail du cabinet
- Début du traitement*
- Fin du traitement*
- Montant total demandé*
- Factures du vétérinaire*
- Historique clinique ou autres documents
- À qui le paiement doit-il être versé ?* Payer directement le vétérinaire · Me rembourser — j'ai déjà payé le vétérinaire
- Nom du titulaire du compte* affichée uniquement si applicable
- Numéro de compte ou IBAN* affichée uniquement si applicable
- Code guichet, numéro d'acheminement ou SWIFT affichée uniquement si applicable
5 Déclaration
- Déclaration*
- Signature du souscripteur*
- Date*
Le formulaire déclaration de sinistre pour animal, page par page
1 Assuré
L’assuré indique son nom, son adresse e-mail, son numéro de téléphone, son numéro de police et son adresse.
2 Votre animal
Le nom de l’animal et son espèce sont obligatoires. La race, la date de naissance (une estimation convient), le sexe, le statut de stérilisation, le numéro de puce électronique et la date d’acquisition de l’animal suivent, principalement sous forme de paires demi-largeur pour garder une page courte.
3 Le sinistre
Pour quel motif déclarez-vous le sinistre ? propose une maladie, un accident ou une blessure, des soins dentaires, un décès, un vol ou une fugue, ainsi qu’une autre option. L’assuré indique l’affection telle qu’elle figure sur la facture du vétérinaire, puis précise la date des premiers symptômes et celle de la première consultation vétérinaire. Pour un accident, il indique ce qui s’est passé et si une autre personne ou un autre animal était impliqué, ainsi que ses coordonnées le cas échéant. Pour un vol ou une fugue, il précise si l’événement a été signalé. Chaque déclaration demande Avez-vous déjà déclaré cette affection ?, avec une référence en cas de réponse positive, ainsi que si le traitement est toujours en cours.
4 Vétérinaire et frais
Le nom du cabinet vétérinaire est obligatoire ; le nom du vétérinaire traitant, le téléphone et l’adresse e-mail du cabinet sont facultatifs. Les dates de début et de fin du traitement, puis le montant total déclaré, sont demandés. Les factures vétérinaires détaillées sont obligatoires (jusqu’à six fichiers), et l’historique médical peut également être ajouté.
Qui doit être payé ? propose de payer directement le vétérinaire ou de payer l’assuré s’il a déjà réglé les frais. Le paiement à l’assuré nécessite le nom du titulaire du compte, le numéro de compte ou l’IBAN, ainsi que le code guichet, le numéro d’acheminement ou le SWIFT.
5 Déclaration
L’assuré confirme que la déclaration est exacte et complète et accepte que l’assureur contacte le vétérinaire ainsi que les vétérinaires précédents pour obtenir les dossiers, puis la signe et la date.
Personnalisez le modèle
- Définissez la devise et ajoutez vos propres types de sinistre, comme les frais de pension
- Ajoutez une question à faire signer par le vétérinaire si votre processus l’exige
- Classez les déclarations dans des dossiers par type de sinistre ou par mois
- Réécrivez la déclaration pour l’adapter au libellé de votre police
- Ajoutez les gestionnaires de sinistres aux e-mails de notification
Conseils pour un meilleur formulaire déclaration de sinistre pour animal
- Demandez aux assurés de réclamer des factures détaillées au vétérinaire
- Rappelez aux assurés de garder leur numéro de police et leurs factures à portée de main
- Demandez systématiquement s’il y a eu des déclarations antérieures, comme le fait le formulaire
- Accusez rapidement réception de chaque déclaration et indiquez la suite de la procédure
- Limitez l’accès au dossier, car les déclarations contiennent des coordonnées bancaires
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
Chaque déclaration est enregistrée au format PDF dans le dossier de coffre-fort de votre choix, avec le nom de l’assuré et la date comme titre, et les factures ainsi que les dossiers médicaux joints au document. Vous recevez un e-mail pour chaque nouvelle déclaration, et une copie peut être envoyée à l’assuré.
Traitez les déclarations depuis le tableau Réponses, en recherchant par nom, animal ou numéro de police, puis exportez-les au format CSV pour obtenir une liste des types de sinistre, des montants et des dates.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Déclaration de sinistre pour animal : questions fréquentes
Ce formulaire de déclaration de sinistre animal est-il gratuit ?
Oui. Il s’agit d’un modèle de démarrage dans l’application Forms de FileIt, et vous pouvez modifier chaque question.
Le formulaire détermine-t-il si un sinistre est couvert ?
Non. Il recueille la déclaration et les documents. La décision de prise en charge dépend de la police et est prise par l’assureur.
Les assurés peuvent-ils téléverser les factures du vétérinaire depuis leur téléphone ?
Oui. Ils peuvent photographier les factures ou téléverser des PDF, jusqu’à six factures et quatre autres documents.
Le vétérinaire peut-il être payé directement ?
Le formulaire demande qui doit être payé. La possibilité d’un paiement direct dépend de votre processus.
Le formulaire convient-il aux chevaux ou aux animaux exotiques ?
Oui. Les espèces proposées comprennent le cheval et une autre option, et vous pouvez en ajouter d’autres.
Les assurés doivent-ils avoir un compte FileIt ?
Non. Partagez le lien public ou envoyez-leur une demande par e-mail : ils peuvent remplir le formulaire sans créer de compte.