Quel est le modèle de formulaire demande de remboursement de frais de santé ?
Les demandes de remboursement de frais médicaux font souvent des allers-retours lorsqu’un détail essentiel manque : l’identité du patient, l’existence d’une autorisation préalable, le lien avec un accident ou le niveau de détail des justificatifs. Ce modèle demande chacune de ces informations afin que les demandes soient prêtes à être évaluées dès leur réception.
L’adhérent confirme pour qui les soins ont été effectués — lui-même ou une personne à charge couverte — puis indique le professionnel, le type de soins, les dates, l’affection et la date d’apparition des symptômes. Si les soins sont liés à un accident, un champ obligatoire s’ouvre pour expliquer ce qui s’est passé, car un tiers peut être responsable. Les frais, le montant déjà payé et toute autre couverture sont ensuite renseignés, avec l’envoi obligatoire de factures détaillées.
Les adhérents choisissent d’être remboursés ou de faire payer directement le professionnel ; le remboursement ouvre les champs relatifs aux coordonnées bancaires. La demande est signée au moyen d’une déclaration, puis enregistrée au format PDF dans votre coffre-fort FileIt avec tous ses justificatifs.
- Idéal pour
- Les assureurs santé, les contrats santé d’entreprise, les forfaits de remboursement santé et les gestionnaires d’avantages sociaux
- Rempli par
- L’adhérent, pour lui-même ou pour une personne à charge
- Temps nécessaire
- Environ 5 minutes
- Comprend
- Branche pour les personnes à charge, questions complémentaires sur les accidents et les autorisations préalables, envoi obligatoire des justificatifs, choix du paiement et signature
Qui utilise un formulaire demande de remboursement de frais de santé ?
- Contrats santé financés par l’employeur remboursant les soins du personnel
- Forfaits de remboursement santé prenant en charge les demandes dentaires, optiques et de physiothérapie
- Petits assureurs ou mutuelles passant des formulaires papier aux formulaires en ligne
- Régimes autofinancés administrés par les ressources humaines
- Courtiers recueillant les demandes de leurs clients pour les transmettre à l’assureur
- Adhérents demandant le remboursement des soins d’un enfant au titre d’un contrat familial
Questions de ce formulaire demande de remboursement de frais de santé
31 questions sur 4 pages · inclut signature, téléversement de fichier, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement.
1 Adhérent et patient
- Nom de l’adhérent*
- E-mail*
- Téléphone
- Numéro d’adhérent ou de police*
- Nom du contrat ou régime de l’employeur
- Le traitement vous concernait-il ?*
- Nom du patient* affichée uniquement si applicable
- Lien entre le patient et vous affichée uniquement si applicable Conjoint ou partenaire · Enfant · Autre personne à charge
- Date de naissance du patient affichée uniquement si applicable
2 Traitement
- Médecin, clinique ou hôpital*
- Type de soins* Médecin généraliste · Consultation spécialisée · Hôpital — soins ambulatoires · Hôpital — hospitalisation complète ou de jour · Examens diagnostiques ou imagerie · Kinésithérapie ou autre thérapie · Santé mentale · Soins dentaires · Soins optiques · Médicaments sur ordonnance · Autre
- Date du traitement (ou première date)*
- Dernière date, en cas de plusieurs consultations
- Pathologie ou motif du traitement*
- Quand les symptômes sont-ils apparus pour la première fois ?
- Le traitement a-t-il été préalablement autorisé ?
- Référence de l’autorisation préalable affichée uniquement si applicable
- Le traitement a-t-il été causé par un accident ou une blessure ?*
- Que s’est-il passé et quand ?* affichée uniquement si applicable
3 Frais et paiement
- Montant total facturé*
- Montant que vous avez déjà payé
- Une partie de ces frais est-elle couverte par un autre assureur ou contrat ?*
- Autre assureur et numéro de police* affichée uniquement si applicable
- Factures et reçus détaillés*
- Lettre d’orientation ou ordonnance (le cas échéant)
- À qui devons-nous effectuer le paiement ?* Me rembourser · Payer directement le prestataire (factures impayées)
- Nom du titulaire du compte* affichée uniquement si applicable
- Numéro de compte bancaire ou IBAN* affichée uniquement si applicable
- Code guichet / numéro d’acheminement / SWIFT affichée uniquement si applicable
4 Déclaration
- Déclaration*
- Signature*
Le formulaire demande de remboursement de frais de santé, page par page
1 Adhérent et patient
Nom de l’adhérent, coordonnées, numéro d’adhésion et contrat. Une réponse oui/non confirme si les soins concernaient l’adhérent ; en choisissant Non, les champs relatifs au nom du patient, au lien avec l’adhérent et à la date de naissance s’ouvrent.
2 Soins
Nom du professionnel et type de soins à sélectionner dans une liste (médecin généraliste (GP), spécialiste, soins ambulatoires, hospitalisation, diagnostic, thérapie, santé mentale, soins dentaires, soins optiques, ordonnance), dates des soins, affection et date d’apparition des symptômes. L’autorisation préalable ouvre un champ de référence ; indiquer que les soins faisaient suite à un accident ouvre une description obligatoire.
3 Frais et paiement
Montant total facturé et montant déjà payé, puis indication de la prise en charge éventuelle par un autre assureur ou contrat — une réponse oui exige son nom et son numéro de contrat. Les factures détaillées sont obligatoires (jusqu’à dix fichiers), avec l’envoi facultatif de documents d’orientation ou d’ordonnances. Le choix du remboursement ouvre les champs relatifs au titulaire du compte, au numéro de compte et au code bancaire.
4 Déclaration
Une déclaration confirmant que les informations sont exactes, que les frais n’ont pas été réclamés ailleurs sauf indication contraire, et autorisant les professionnels à communiquer les informations relatives aux soins nécessaires à l’évaluation de la demande, suivie d’une signature.
Personnalisez le modèle
- Modifiez la liste des types de soins pour l’adapter aux catégories de garanties de votre contrat
- Adaptez les champs bancaires aux formats locaux, ou supprimez-les si vous payez uniquement les professionnels
- Adaptez le message de confirmation à votre délai réel de traitement
- Modifiez la devise des champs de frais
- Ajoutez une question sur l’année de garantie ou la période de couverture
- Acheminez les demandes vers un dossier de l’équipe chargée des sinistres et ajoutez cette équipe aux adresses e-mail de notification
Conseils pour un meilleur formulaire demande de remboursement de frais de santé
- Demandez des factures détaillées : un reçu de carte bancaire sans détail des soins ne permet généralement pas d’évaluer la demande
- Invitez les adhérents à faire leur demande rapidement ; de nombreux contrats prévoient un délai après les soins
- Signalez rapidement les demandes liées à un accident, car l’assureur d’un tiers peut être responsable
- Conservez une demande par patient et par professionnel afin que chacune puisse être évaluée clairement
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
La demande est enregistrée au format PDF dans le dossier de coffre-fort de votre choix, avec les justificatifs et tout document d’orientation joint, et vous êtes averti par e-mail. Lorsque la copie destinée au répondant est activée, l’adhérent reçoit un PDF de sa demande.
L’équipe chargée des demandes évalue ensuite la demande au regard des conditions du contrat et paie l’adhérent ou le professionnel. Le tableau des réponses répertorie toutes les demandes et peut être exporté au format CSV pour rapprochement.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Demande de remboursement de frais de santé : questions fréquentes
Ce modèle de demande de remboursement santé est-il gratuit ?
Oui. Il est inclus dans l’application Forms de FileIt avec tous les contrats, y compris le forfait gratuit.
Les adhérents peuvent-ils faire une demande pour une personne à charge ?
Oui. En répondant Non à « Les soins vous concernaient-ils ? », ils doivent indiquer le nom du patient, leur lien avec lui et sa date de naissance.
Les justificatifs sont-ils obligatoires ?
Oui, au moins une facture ou un reçu détaillé doit être envoyé — jusqu’à dix fichiers.
Est-il sûr de recueillir des coordonnées bancaires dans un formulaire ?
Les réponses sont conservées sous forme chiffrée et classées dans votre coffre-fort privé. Si vous préférez ne pas recueillir les coordonnées bancaires de cette manière, supprimez ces questions et organisez le paiement séparément.
Le professionnel peut-il être payé directement ?
Oui. Les adhérents choisissent entre le remboursement et le paiement du professionnel ; les coordonnées bancaires ne sont demandées que pour le remboursement.
L’adhérent doit-il avoir un compte ?
Non, il peut remplir le formulaire depuis le lien.