Apakah templat borang tuntutan perbelanjaan insurans kesihatan?
Tuntutan perubatan berulang-alik apabila butiran penting tiada: rawatan itu untuk siapa, sama ada telah mendapat kelulusan awal, sama ada kemalangan terlibat, atau sama ada resit memberikan butiran yang mencukupi. Templat ini meminta setiap butiran tersebut supaya tuntutan tiba dalam keadaan sedia untuk dinilai.
Ahli mengesahkan rawatan itu untuk siapa — diri sendiri atau tanggungan yang dilindungi — kemudian penyedia, jenis penjagaan, tarikh, keadaan kesihatan dan masa gejala bermula. Rawatan berkaitan kemalangan membuka kotak wajib yang menerangkan perkara yang berlaku, kerana pihak lain mungkin bertanggungjawab. Kos, jumlah yang telah dibayar dan sebarang perlindungan lain menyusul, bersama muat naik invois terperinci yang diwajibkan.
Ahli memilih sama ada untuk menerima pembayaran balik atau membayar terus kepada penyedia; pilihan pembayaran balik membuka medan butiran bank. Tuntutan ditandatangani dengan pengisytiharan dan disimpan sebagai PDF dalam peti simpanan FileIt anda bersama semua resitnya.
- Sesuai untuk
- Penanggung insurans kesihatan, pelan kesihatan majikan, pelan tunai kesihatan dan pentadbir manfaat
- Diisi oleh
- Ahli pelan, untuk diri sendiri atau tanggungan
- Masa untuk dilengkapkan
- Kira-kira 5 minit
- Termasuk
- Cabang tanggungan, susulan kemalangan dan kelulusan awal, muat naik resit wajib, pilihan pembayaran dan tandatangan
Siapa yang menggunakan borang tuntutan perbelanjaan insurans kesihatan?
- Pelan kesihatan yang dibiayai majikan untuk membayar balik rawatan kakitangan
- Pelan tunai kesihatan yang mengendalikan tuntutan pergigian, optikal dan fisioterapi
- Penanggung insurans kecil atau koperasi yang beralih daripada borang tuntutan kertas
- Skim yang dibiayai sendiri dan ditadbir oleh HR
- Broker yang mengumpulkan tuntutan daripada pelanggan untuk dihantar kepada penanggung insurans
- Ahli yang membuat tuntutan bagi rawatan anak di bawah polisi keluarga
Soalan dalam borang tuntutan perbelanjaan insurans kesihatan ini
31 soalan dalam 4 halaman · termasuk tandatangan, muat naik fail, soalan bersyarat, berbilang halaman, kotak pilihan persetujuan.
1 Ahli & pesakit
- Nama ahli*
- E-mel*
- Telefon
- Nombor keahlian atau polisi*
- Nama pelan atau skim majikan
- Adakah rawatan itu untuk anda?*
- Nama pesakit* hanya ditanya jika berkenaan
- Hubungan pesakit dengan anda hanya ditanya jika berkenaan Suami, isteri atau pasangan · Anak · Tanggungan lain
- Tarikh lahir pesakit hanya ditanya jika berkenaan
2 Rawatan
- Doktor, klinik atau hospital*
- Jenis rawatan* Doktor keluarga / GP · Konsultasi pakar · Hospital — pesakit luar · Hospital — pesakit dalam atau kes sehari · Ujian diagnostik atau imbasan · Fisioterapi atau terapi · Kesihatan mental · Pergigian · Optikal · Preskripsi · Lain-lain
- Tarikh rawatan (atau tarikh pertama)*
- Tarikh terakhir, jika terdapat lebih daripada satu lawatan
- Keadaan atau sebab rawatan*
- Bilakah simptom mula berlaku?
- Adakah rawatan telah mendapat kelulusan awal?
- Rujukan kelulusan awal hanya ditanya jika berkenaan
- Adakah ia disebabkan oleh kemalangan atau kecederaan?*
- Apakah yang berlaku dan bila?* hanya ditanya jika berkenaan
3 Kos & pembayaran
- Jumlah keseluruhan yang dikenakan*
- Jumlah yang telah anda bayar
- Adakah sebahagian daripada kos ini dilindungi oleh penanggung insurans atau pelan lain?*
- Penanggung insurans lain dan nombor polisi* hanya ditanya jika berkenaan
- Invois dan resit terperinci*
- Surat rujukan atau preskripsi (jika ada)
- Kepada siapa kami hendak membuat bayaran?* Bayar balik kepada saya · Bayar terus kepada penyedia (invois belum dibayar)
- Nama pemegang akaun* hanya ditanya jika berkenaan
- Nombor akaun bank atau IBAN* hanya ditanya jika berkenaan
- Kod sort / nombor penghalaan / SWIFT hanya ditanya jika berkenaan
4 Pengisytiharan
- Pengisytiharan*
- Tandatangan*
Borang tuntutan perbelanjaan insurans kesihatan, halaman demi halaman
1 Ahli & pesakit
Nama ahli, butiran hubungan, nombor keahlian dan pelan. Jawapan ya/tidak mengesahkan sama ada rawatan itu untuk ahli; memilih Tidak membuka nama pesakit, hubungan dan tarikh lahir.
2 Rawatan
Nama penyedia dan jenis penjagaan daripada senarai (pengamal am (GP), pakar, pesakit luar, pesakit dalam, diagnostik, terapi, kesihatan mental, pergigian, optikal, preskripsi), tarikh rawatan, keadaan kesihatan dan masa gejala bermula. Kelulusan awal membuka medan rujukan; menyatakan bahawa rawatan susulan kemalangan membuka penerangan wajib.
3 Kos & pembayaran
Jumlah yang dicaj dan jumlah yang telah dibayar, kemudian sama ada penanggung insurans atau pelan lain melindungi sebahagian daripadanya — jawapan ya memerlukan nama dan nombor polisi mereka. Invois terperinci diwajibkan (sehingga sepuluh fail), dengan muat naik pilihan untuk surat rujukan atau preskripsi. Memilih pembayaran balik membuka medan pemegang akaun, nombor akaun dan kod bank.
4 Pengisytiharan
Pengisytiharan bahawa maklumat itu benar, kos tersebut tidak dituntut di tempat lain kecuali seperti yang dinyatakan, serta kebenaran kepada penyedia untuk mendedahkan maklumat rawatan bagi menilai tuntutan, diikuti tandatangan.
Ubah suai templat ini
- Edit senarai jenis penjagaan supaya sepadan dengan kategori manfaat pelan anda
- Tukar medan bank supaya sepadan dengan format tempatan, atau buangkannya jika anda hanya membayar penyedia
- Laraskan mesej pengesahan supaya sepadan dengan tempoh pemprosesan sebenar anda
- Tukar mata wang pada medan kos
- Tambah soalan tentang tahun manfaat atau tempoh polisi
- Halakan tuntutan ke folder pasukan tuntutan dan tambahkan pasukan sebagai e-mel pemberitahuan
Petua untuk borang tuntutan perbelanjaan insurans kesihatan yang lebih baik
- Minta bil terperinci — resit kad tanpa butiran rawatan biasanya tidak dapat dinilai
- Beritahu ahli supaya membuat tuntutan dengan segera; banyak pelan menetapkan tarikh akhir selepas rawatan
- Tandakan tuntutan berkaitan kemalangan lebih awal kerana penanggung insurans pihak lain mungkin bertanggungjawab
- Simpan satu tuntutan bagi setiap pesakit dan penyedia supaya setiap tuntutan dapat dinilai dengan jelas
Setiap respons menjadi PDF dalam vault anda
Tuntutan difailkan sebagai PDF dalam folder peti simpanan pilihan anda bersama resit dan sebarang surat rujukan yang dilampirkan, dan anda akan dimaklumkan melalui e-mel. Dengan salinan responden diaktifkan, ahli menerima PDF tuntutan mereka.
Kakitangan tuntutan kemudiannya menilai tuntutan berdasarkan terma pelan dan membayar ahli atau penyedia. Jadual Respons menyenaraikan setiap tuntutan dan boleh dieksport ke CSV untuk penyelarasan.
- Mulakan dengan templat ini. Ia dibuka dalam pereka FileIt Forms — ubah mana-mana soalan, tambah halaman, tetapkan peraturan bila soalan dipaparkan.
- Kongsikannya. Hidupkan pautan awam atau hantarkannya melalui e-mel, setiap orang dengan pautan sendiri. Mereka tidak memerlukan akaun FileIt.
- Dapatkan jawapan sebagai PDF. Setiap respons disimpan sebagai PDF dalam folder vault yang anda pilih, bersama fail yang dimuat naik — dan disenaraikan dalam jadual Respons yang boleh anda eksport ke CSV.
Borang Tuntutan perbelanjaan insurans kesihatan: soalan lazim
Adakah templat tuntutan insurans kesihatan ini percuma?
Ya. Templat ini disertakan dalam aplikasi Forms FileIt untuk setiap pelan, termasuk pelan percuma.
Bolehkah ahli membuat tuntutan untuk tanggungan?
Ya. Menjawab Tidak kepada "Adakah rawatan itu untuk anda?" akan meminta nama, hubungan dan tarikh lahir pesakit.
Adakah resit diperlukan?
Ya, sekurang-kurangnya satu invois atau resit terperinci mesti dimuat naik — sehingga sepuluh fail.
Adakah selamat untuk mengumpulkan butiran bank melalui borang?
Respons disimpan secara disulitkan dan difailkan dalam peti simpanan peribadi anda. Jika anda tidak mahu mengumpulkan butiran bank dengan cara ini, buang soalan tersebut dan uruskan pembayaran secara berasingan.
Bolehkah penyedia dibayar secara terus?
Ya. Ahli memilih antara pembayaran balik dan pembayaran kepada penyedia; butiran bank hanya diminta untuk pembayaran balik.
Adakah ahli memerlukan akaun?
Tidak, mereka boleh mengisinya melalui pautan.