Apakah templat borang pengambilan maklumat pergigian?
Lawatan pertama pesakit baharu berjalan lebih lancar apabila klinik sudah mengetahui sebab mereka datang, perkara yang mengganggu mereka kebelakangan ini dan apa-apa tentang kesihatan mereka yang boleh menjejaskan rawatan. Templat ini membimbing pesakit baharu melalui semua perkara tersebut — daripada lawatan pergigian terakhir dan sebarang kesakitan yang dialami hari ini, hinggalah ubat-ubatan, alahan dan tahap kebimbangan mereka untuk berjumpa doktor gigi.
Menghantar borang ini secara dalam talian dan bukannya menggunakan papan klip di ruang menunggu membolehkan pesakit mengisinya dari rumah, mengikut masa sendiri, dengan masa untuk mengingati tarikh dan nama ubat dan bukannya meneka di bawah tekanan semasa pendaftaran. Soalan bersyarat bermakna seseorang yang datang untuk pemeriksaan rutin tidak perlu menerangkan kesakitan yang tiada, manakala seseorang yang tidak selesa akan ditanya dengan tepat di mana dan seteruk mana kesakitannya.
Selepas dihantar, FileIt menyimpan borang yang lengkap sebagai PDF dalam folder peti besi yang anda pilih — sedia untuk disemak oleh doktor gigi atau juruterapi pergigian sebelum janji temu, bersama kad insurans jika dimuat naik.
- Sesuai untuk
- Klinik pergigian, pakar ortodontik dan juruterapi pergigian yang membuat persediaan untuk lawatan pertama
- Diisi oleh
- Pesakit atau ibu bapa yang mengisinya untuk anak
- Masa untuk melengkapkan
- Kira-kira 6 minit
- Termasuk
- Skala kesakitan dan kebimbangan, soalan bersyarat, muat naik insurans, tandatangan
Siapa yang menggunakan borang pengambilan maklumat pergigian?
- Klinik pergigian am yang menyediakan rekod untuk setiap pesakit baharu sebelum janji temu pertama mereka
- Pakar ortodontik dan pakar lain yang memerlukan sejarah pergigian dan rawatan pesakit sebelum lawatan rujukan
- Klinik yang dikendalikan juruterapi pergigian dan membuat saringan untuk keadaan kesihatan yang menjejaskan pembersihan atau rawatan
- Klinik yang mahu mengenal pasti kebimbangan pergigian lebih awal supaya cara janji temu dijalankan boleh disesuaikan
- Klinik di pelbagai lokasi yang menyeragamkan pengambilan maklumat supaya setiap pesakit baharu menjawab soalan yang sama
- Klinik yang mahu butiran insurans dikumpulkan sebelum lawatan dan bukannya di kaunter hadapan
Soalan dalam borang pengambilan maklumat pergigian ini
27 soalan dalam 5 halaman · termasuk tandatangan, muat naik fail, soalan bersyarat, berbilang halaman, kotak pilihan persetujuan, penilaian.
1 Tentang anda
- Nama pesakit*
- Tarikh lahir*
- Nombor telefon mudah alih*
- E-mel*
- Doktor gigi terdahulu (jika ada)
- Bilakah kali terakhir anda berjumpa doktor gigi? Dalam tempoh 6 bulan yang lalu · 6–12 bulan yang lalu · 1–2 tahun yang lalu · Lebih daripada 2 tahun yang lalu · Tidak pernah / tidak ingat
2 Keadaan gigi anda hari ini
- Apakah sebab utama lawatan anda?* Pemeriksaan dan pembersihan · Sakit atau masalah · Kosmetik (pemutihan, pelurusan, penampilan) · Pendapat kedua
- Di manakah masalahnya dan sudah berapa lama anda mengalaminya?* hanya ditanya jika berkenaan
- Sejauh mana sakitnya sekarang? hanya ditanya jika berkenaan
- Adakah anda mengalami mana-mana perkara ini? Sensitif terhadap makanan atau minuman panas, sejuk atau manis · Gusi berdarah · Nafas berbau · Gigi longgar · Sakit atau bunyi klik pada rahang · Mengisar atau mengetap gigi · Mulut kering · Perubahan warna gigi · Ruang antara gigi atau gigi hilang
- Apakah rawatan yang pernah anda jalani sebelum ini? Tampalan · Korona atau jambatan gigi · Rawatan akar gigi · Cabutan gigi · Implan · Gigi palsu · Pendakap gigi atau pelurus gigi · Rawatan gusi
- Berapa kerapkah anda memberus gigi? Sekali sehari · Dua kali sehari · Lebih kerap · Kurang daripada sekali sehari
- Adakah anda membersihkan celah gigi? Setiap hari · Kadangkala · Jarang atau tidak pernah
3 Kesihatan & ubat-ubatan
- Adakah mana-mana perkara ini terpakai kepada anda? Penyakit jantung, masalah injap jantung atau perentak jantung · Gangguan pendarahan atau mengambil ubat pencair darah · Diabetes · Mengambil ubat untuk menguatkan tulang (cth. bifosfonat) · Pembedahan penggantian sendi · Hamil atau menyusukan anak · Merokok, menggunakan vape atau tembakau kunyah · Tiada satu pun daripada perkara ini
- Adakah anda mengambil sebarang ubat secara tetap?*
- Ubat dan dos* hanya ditanya jika berkenaan
- Ada alahan?*
- Alahan dan tindak balas yang anda alami* hanya ditanya jika berkenaan
4 Keselesaan anda
- Apakah perasaan anda tentang lawatan ke doktor gigi?*
- Apakah yang akan membantu anda berasa lebih selesa? hanya ditanya jika berkenaan Terangkan setiap langkah sebelum bermula · Tetapkan isyarat untuk berhenti · Janji temu yang lebih singkat · Fon kepala atau muzik · Bincangkan pilihan sedasi
- Adakah terdapat apa-apa yang pernah menyukarkan lawatan anda sebelum ini? hanya ditanya jika berkenaan
5 Pembayaran & pengisytiharan
- Bagaimanakah anda akan membayar rawatan?* Membayar sendiri · Insurans pergigian · Skim awam / kerajaan · Pelan keahlian klinik
- Penyedia insurans* hanya ditanya jika berkenaan
- Nombor ahli / polisi* hanya ditanya jika berkenaan
- Kad insurans (bahagian hadapan dan belakang) hanya ditanya jika berkenaan
- Pengisytiharan*
- Tandatangan*
Borang pengambilan maklumat pergigian, halaman demi halaman
1 Tentang anda
Borang bermula dengan nama pesakit, tarikh lahir, telefon bimbit dan e-mel, kemudian bertanya tentang sejarah pergigian setakat ini: doktor gigi terdahulu, jika ada, serta menu lungsur untuk Bilakah kali terakhir anda berjumpa doktor gigi? yang merangkumi pilihan daripada dalam tempoh enam bulan lalu hingga tidak pernah. Ini memberikan klinik gambaran ringkas tentang tahap penjagaan pergigian pesakit sebelum mereka duduk di kerusi rawatan.
2 Gigi anda hari ini
Ini ialah halaman paling panjang dan kandungannya disesuaikan dengan sebab pesakit datang. Apakah sebab utama lawatan anda? menawarkan pilihan pemeriksaan dan pembersihan, kesakitan atau masalah, rawatan kosmetik atau pendapat kedua. Memilih kesakitan atau masalah akan membuka dua soalan tambahan: Di manakah masalah itu dan sudah berapa lama anda mengalaminya?, serta skala kesakitan 0–10 untuk menunjukkan tahap kesakitan sekarang — butiran yang tidak diperlukan untuk pemeriksaan rutin.
Setiap pesakit kemudian ditanya tentang gejala yang mereka alami, daripada kepekaan dan gusi berdarah hingga sakit rahang atau mengetap gigi, rawatan terdahulu yang pernah diterima (tampalan, mahkota, rawatan salur akar, implan, pendakap gigi dan banyak lagi), serta soalan ringkas tentang kekerapan mereka memberus gigi dan sama ada mereka membersihkan celah gigi — maklumat latar yang membantu doktor gigi merancang lawatan sebelum pemeriksaan bermula.
3 Kesihatan & ubat-ubatan
Oleh sebab sesetengah keadaan kesihatan dan ubat-ubatan mengubah cara rawatan pergigian dirancang, halaman ini bertanya sama ada mana-mana keadaan dalam senarai berkaitan — penyakit jantung atau perentak jantung, gangguan pendarahan atau ubat pencair darah, diabetes, ubat penguat tulang, penggantian sendi, kehamilan atau penggunaan tembakau. Adakah anda mengambil sebarang ubat secara berkala? dan Adakah anda mempunyai sebarang alahan? masing-masing akan membuka medan teks wajib hanya apabila pesakit menjawab ya, jadi seseorang yang tiada apa-apa untuk dilaporkan tidak perlu menaip "tiada" dalam kotak kosong.
4 Keselesaan anda
Nota ringkas mengakui bahawa ramai orang berasa gementar di doktor gigi, kemudian meminta pesakit menilai Bagaimanakah perasaan anda tentang lawatan pergigian? pada skala 1–10. Sesiapa yang menilai kebimbangan mereka melebihi 5 akan melihat dua soalan tambahan: Apakah yang boleh membantu anda berasa lebih selesa? — dengan pilihan seperti menerangkan setiap langkah, bersetuju tentang isyarat berhenti, janji temu yang lebih singkat, muzik atau berbincang tentang sedasi — serta ruang pilihan untuk menerangkan perkara yang menyukarkan lawatan terdahulu. Pesakit yang tidak berasa cemas akan terus melangkaui kedua-duanya.
5 Bayaran & pengakuan
Halaman terakhir bertanya Bagaimanakah anda akan membayar rawatan? — sendiri, insurans pergigian, skim awam atau pelan keahlian klinik. Memilih insurans akan membuka medan untuk penyedia dan nombor polisi, serta pilihan memuat naik foto kad insurans, bahagian depan dan belakang. Borang ditutup dengan pengakuan bahawa maklumat yang diberikan adalah betul dan pesakit akan melaporkan sebarang perubahan, diikuti tandatangan.
Ubah suai templat ini
- Tambah atau buang pilihan penanda kesihatan supaya sepadan dengan keadaan yang disaring oleh klinik anda
- Laraskan ambang kebimbangan atau pilihan keselesaan yang ditawarkan supaya sesuai dengan cara pasukan anda mengendalikan pesakit yang gementar
- Tambah soalan tentang juruterapi pergigian atau waktu janji temu pilihan jika klinik anda menawarkan pilihan tersebut
- Tukar warna aksen dan mesej muka depan supaya sepadan dengan penjenamaan klinik anda
- Simpan pengambilan maklumat yang lengkap terus ke dalam folder peti besi setiap pesakit jika anda menyusun rekod mengikut pesakit
- Matikan muat naik kad insurans jika kaunter hadapan anda sentiasa mengimbasnya secara bersemuka
Petua untuk borang pengambilan maklumat pergigian yang lebih baik
- Tanya tentang kesakitan dan gejala sebelum lawatan supaya masa di kerusi rawatan boleh digunakan untuk rawatan dan bukannya mengambil sejarah
- Pastikan soalan tentang ubat-ubatan dan alahan mudah dijawab dengan 'tidak', tetapi sentiasa wajib memberikan penjelasan jika jawapannya ya
- Tandakan pesakit yang cemas untuk perhatian doktor gigi yang merawat lebih awal dan bukannya menunggu mereka menyebutnya pada hari lawatan
- Minta hanya maklumat kesihatan yang benar-benar menjejaskan rawatan pergigian — gunakan borang sejarah perubatan yang berasingan dan lebih lengkap jika diperlukan
- Ingat bahawa borang ini mengumpulkan maklumat untuk tujuan perancangan sahaja — ia bukan nasihat perubatan dan tidak menggantikan penilaian klinikal doktor gigi sendiri; pesakit yang mengalami kesakitan mendesak harus diminta menghubungi klinik secara terus dan bukannya menunggu janji temu yang telah dijadualkan
Setiap respons menjadi PDF dalam vault anda
Sebaik sahaja pesakit menghantar borang, FileIt menukarkan jawapan mereka kepada PDF dan menyimpannya dalam folder peti besi yang anda sediakan untuk pengambilan maklumat pesakit, bersama sebarang imej kad insurans. Jika pemberitahuan dihidupkan, klinik akan menerima e-mel sebaik sahaja borang baharu diterima, dan pesakit boleh menerima salinan PDF mereka sendiri jika anda memilih untuk menghantarnya.
Selepas itu, kebanyakan klinik membuka jadual Respons sebelum janji temu, menyemak nota untuk sebarang perkara yang perlu diketahui oleh doktor gigi yang merawat — lokasi kesakitan, tahap kebimbangan dan penanda kesihatan — kemudian memfailkan PDF ke dalam rekod pesakit itu sendiri. Penapis memudahkan anda menyemak siapa yang bakal mempunyai janji temu tetapi masih belum melengkapkan pengambilan maklumat.
- Mulakan dengan templat ini. Ia dibuka dalam pereka FileIt Forms — ubah mana-mana soalan, tambah halaman, tetapkan peraturan bila soalan dipaparkan.
- Kongsikannya. Hidupkan pautan awam atau hantarkannya melalui e-mel, setiap orang dengan pautan sendiri. Mereka tidak memerlukan akaun FileIt.
- Dapatkan jawapan sebagai PDF. Setiap respons disimpan sebagai PDF dalam folder vault yang anda pilih, bersama fail yang dimuat naik — dan disenaraikan dalam jadual Respons yang boleh anda eksport ke CSV.
Borang Pengambilan maklumat pergigian: soalan lazim
Adakah templat borang pengambilan maklumat pergigian ini percuma?
Ya. Ia termasuk dalam pustaka templat FileIt, yang tersedia pada setiap akaun termasuk pelan percuma, tanpa caj tambahan untuk templat atau pereka Forms.
Adakah pesakit baharu memerlukan akaun FileIt untuk mengisinya?
Tidak. Pesakit boleh melengkapkan dan menghantar borang melalui pautan atau jemputan e-mel tanpa mencipta sebarang akaun. Hanya klinik memerlukan akaun FileIt untuk menyediakan borang.
Bagaimanakah saya mendapatkan jawapan setiap pesakit sebagai PDF?
Setiap penghantaran disimpan secara automatik sebagai PDF dalam folder peti besi yang anda pilih semasa menyediakan borang. Anda boleh membuka jawapan mana-mana pesakit daripada jadual Respons atau mengeksport senarai penuh ke CSV.
Bolehkah pesakit memuat naik foto kad insurans mereka?
Ya. Jika mereka memilih untuk membayar dengan insurans pergigian, borang menawarkan pilihan memuat naik foto kad yang jelas, bahagian depan dan belakang, yang dilampirkan pada respons PDF mereka.
Adakah borang ini menggantikan borang sejarah perubatan lengkap?
Tidak semestinya — borang ini merangkumi keadaan kesihatan dan ubat-ubatan yang paling berkaitan dengan rawatan pergigian. Jika klinik anda mahukan sejarah kesihatan yang lebih lengkap, anda boleh menggunakan borang sejarah perubatan yang berasingan bersama borang ini.
Bolehkah saya menambah soalan khusus untuk bidang kepakaran saya, seperti ortodontik?
Ya. Setiap halaman dan soalan boleh disunting, disusun semula atau dibuang dalam pereka, dan anda boleh menambah soalan baharu tentang perkara yang perlu diketahui oleh bidang kepakaran anda.
Adakah skala kesakitan atau kebimbangan ini penilaian klinikal?
Tidak. Ia ialah jawapan yang dilaporkan sendiri untuk membantu klinik merancang janji temu dan membuat persediaan untuk pesakit, bukan diagnosis atau penilaian klinikal.
Bolehkah ibu bapa mengisi borang ini untuk pesakit kanak-kanak?
Ya. Borang ini tidak mengehadkan siapa yang melengkapkannya, jadi ibu bapa atau penjaga boleh mengisi sendiri butiran anak sebagai pesakit.