Quel est le modèle de formulaire demande de médiation ?
La première mission d’un médiateur consiste à comprendre la situation et à déterminer si la médiation est adaptée. Il faut notamment savoir qui est impliqué, quel est l’objet du désaccord, si l’autre partie est au courant, s’il existe des dates d’audience — et si quelqu’un a peur.
Ce modèle recueille ces informations avant le premier échange. Il couvre les préférences de contact et les moments où vous pouvez être appelé en toute sécurité, le type de désaccord et l’autre partie, ce qu’elle sait et si elle est disposée à participer, un résumé, la durée du différend, les démarches déjà tentées et les éventuelles échéances.
Une page distincte porte sur la sécurité, propose différents formats, des réunions communes aux salles séparées, et recueille les besoins d’accessibilité ainsi que les disponibilités. Elle se termine par une question sur le résultat souhaité et par le consentement à contacter l’autre partie. Chaque demande est enregistrée au format PDF dans votre coffre-fort FileIt.
- Idéal pour
- Services de médiation communautaire, médiateurs familiaux, médiateurs en entreprise et cabinets de résolution des différends
- À remplir par
- La personne qui demande une médiation
- Temps nécessaire
- Environ 6 minutes
- Comprend
- Préférences de contact, type de différend, autre partie et niveau d’information, historique et échéances, évaluation de la sécurité, formats, disponibilités et consentements
Qui utilise un formulaire demande de médiation ?
- Différends entre voisins orientés par une collectivité locale ou un bailleur
- Désaccords au travail orientés par les ressources humaines
- Demandes de médiation familiale ou de séparation
- Différends entre bailleurs et locataires
- Désaccords entre petites entreprises ou liés à un contrat
- Différends au sein d’un club ou d’un groupe communautaire
Questions de ce formulaire demande de médiation
24 questions sur 4 pages · inclut questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement.
1 À propos de vous
- Votre nom*
- Adresse e-mail*
- Téléphone*
- Meilleur moyen de vous contacter* Téléphone · E-mail · SMS
- Moments où il est possible et pratique de vous contacter en toute sécurité
2 Le désaccord
- De quel type de désaccord s'agit-il ?* Famille ou séparation · Voisinage · Travail · Entreprise ou contrat · Bailleur et locataire · Consommation · Groupe ou association locale · Autre
- Nom de l'autre partie*
- Coordonnées de l'autre partie, si vous les avez
- D'autres personnes sont-elles impliquées ?
- L'autre partie sait-elle que vous nous contactez ?* Oui, et elle est disposée à essayer la médiation · Oui, mais elle n'a pas donné son accord · Non · Je ne sais pas
- En quelques mots, quel est l'objet du désaccord ?*
- Depuis combien de temps cela dure-t-il ?* Moins d'un mois · De 1 à 6 mois · De 6 à 12 mois · Plus d'un an
- Qu'avez-vous essayé jusqu'à présent ? En parler directement · Courriers ou e-mails · Une procédure de réclamation · Un autre médiateur · Des avocats · Une procédure devant un tribunal ou une juridiction · Rien pour le moment
- Des dates d'audience ou d'autres échéances sont-elles prévues ?*
- Lesquelles et quand ?* affichée uniquement si applicable
3 Sécurité et modalités
- Avez-vous des préoccupations concernant votre sécurité ou avez-vous peur de l'autre partie ?* Oui · Non · Je préférerais en parler par téléphone
- Dites-nous ce que vous êtes à l'aise de partager affichée uniquement si applicable
- Quels formats pourriez-vous envisager ?* Réunion commune en présentiel · Réunion commune en ligne · Salles séparées, avec un médiateur passant de l'une à l'autre · Entretiens séparés en ligne
- Besoins en matière d'accès, de langue ou d'interprète
- Quand êtes-vous généralement disponible ? Matins en semaine · Après-midis en semaine · Soirs en semaine · Week-ends
4 Ce que vous espérez
- À quoi ressemblerait une issue favorable pour vous ?*
- Comment avez-vous entendu parler de nous ? Tribunal ou juridiction · Avocat · Collectivité ou bailleur · Employeur ou service des ressources humaines · Ami ou membre de la famille · Recherche en ligne · Autre
- Contacter l'autre partie
- Vos informations*
Le formulaire demande de médiation, page par page
1 À propos de vous
Le nom, l’adresse e-mail, le téléphone et le champ « Meilleur moyen de vous joindre » — téléphone, e-mail ou SMS — sont obligatoires. Le champ « Moments où il est sûr et pratique de vous contacter » est facultatif.
2 Le désaccord
La question « De quel type de désaccord s’agit-il ? » couvre les différends familiaux ou liés à une séparation, entre voisins, sur le lieu de travail, commerciaux ou contractuels, entre bailleurs et locataires, avec un consommateur, au sein d’un groupe communautaire ou d’un club, ainsi que les autres types de différends. Le nom de l’autre partie est obligatoire, tandis que ses coordonnées et celles des autres personnes impliquées sont facultatives. La question « L’autre partie sait-elle que vous nous contactez ? » distingue les réponses « oui et disposée », « au courant mais pas d’accord », « non » et « je ne sais pas ». Les questions « En quelques mots, quel est l’objet du désaccord ? » et « Depuis combien de temps dure-t-il ? » sont obligatoires. La question « Qu’avez-vous essayé jusqu’à présent ? » va d’une discussion directe au recours à des avocats ou aux tribunaux. La question « Y a-t-il des dates d’audience ou d’autres échéances ? » est obligatoire ; une réponse positive demande lesquelles et à quelle date.
3 Sécurité et modalités
La question « Avez-vous des inquiétudes concernant votre sécurité ou avez-vous peur de l’autre partie ? » propose les réponses « oui », « non » ou « je préfère en parler par téléphone ». Une réponse positive ouvre une zone facultative avec un texte d’aide précisant qu’un médiateur discutera de l’adéquation de la médiation et de la sécurité. La question « Quels formats pourriez-vous envisager ? » comprend les réunions communes en personne ou en ligne, les salles séparées avec un médiateur qui passe de l’une à l’autre, ainsi que les séances en ligne séparées. Les besoins en matière d’accessibilité, de langue ou d’interprète, ainsi que les disponibilités habituelles, sont facultatifs.
4 Ce que vous espérez
La question « À quoi ressemblerait un bon résultat pour vous ? » est obligatoire, tandis que « Comment avez-vous entendu parler de nous ? » est facultative. Un paragraphe modifiable précise que la médiation est volontaire et que le formulaire amorce une évaluation. Un consentement facultatif permet au médiateur de contacter l’autre partie, tandis qu’un consentement obligatoire couvre l’utilisation des informations pour évaluer et organiser la médiation.
Personnalisez le modèle
- Complétez le paragraphe avec vos tarifs, vos conditions de confidentialité et votre délai de réponse
- Modifiez les types de différends pour les adapter aux domaines que vous couvrez
- Ajoutez les sources d’orientation avec lesquelles vous travaillez à la question « Comment avez-vous entendu parler de nous ? »
- Supprimez les formats que vous ne proposez pas
- Enregistrez chaque demande dans un dossier à accès restreint
- Faites une copie destinée à l’autre partie en adaptant le texte
Conseils pour un meilleur formulaire demande de médiation
- Lisez d’abord la réponse concernant la sécurité et appelez dans la journée si la réponse est « oui » ou « en parler par téléphone »
- Utilisez exactement les moments de contact indiqués comme sûrs
- Ne contactez pas l’autre partie sans avoir obtenu son consentement
- Vérifiez les échéances judiciaires avant de réserver les séances
- Proposez une médiation navette en cas de tension, même en l’absence de préoccupations liées à la sécurité
- Gardez la demande confidentielle vis-à-vis de l’autre partie
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
Chaque demande est enregistrée au format PDF, sous un titre contenant le nom de la personne, dans le dossier de coffre-fort de votre choix, et une copie lui est envoyée par e-mail. Définissez votre adresse de notification afin que les nouvelles demandes parviennent au médiateur de permanence.
Recherchez dans l’onglet Réponses par nom ou par type de différend, puis exportez les données au format CSV pour suivre les demandes, les sources d’orientation et le nombre de demandes qui aboutissent à une médiation.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Demande de médiation : questions fréquentes
Ce modèle de demande de médiation est-il gratuit ?
Oui. Il s’agit d’un modèle de démarrage dans l’application FileIt Forms, disponible avec tous les comptes.
Permet-il d’évaluer les risques liés à la sécurité ?
Il pose directement une question sur la sécurité et propose d’en discuter par téléphone. Il enregistre la réponse ; l’évaluation elle-même relève de vos médiateurs.
Puis-je l’utiliser pour une médiation familiale ?
Oui, il comprend les différends familiaux ou liés à une séparation. FileIt propose également un modèle distinct de demande en droit de la famille pour les cabinets d’avocats.
L’autre partie peut-elle également le remplir ?
Oui. Faites une copie avec un texte destiné à la seconde partie et envoyez-lui une demande.
Les personnes doivent-elles avoir un compte FileIt ?
Non. Elles ouvrent le lien et envoient le formulaire.
S’agit-il de conseils juridiques ?
Non. Il s’agit d’un modèle de départ. Les règles diffèrent selon les pays, les États et les secteurs ; vérifiez donc le texte au regard de votre situation et demandez conseil lorsque cela est nécessaire.