Quel est le modèle de formulaire évaluation des substances dangereuses ?
Une évaluation d’une substance dangereuse — appelée au Royaume-Uni évaluation COSHH (Control of Substances Hazardous to Health) — examine un produit chimique ou un produit donné et son utilisation, puis consigne ses dangers, les façons dont les personnes peuvent y être exposées, ainsi que les mesures de prévention et les EPI nécessaires et la conduite à tenir en cas d’urgence. Ce modèle guide l’évaluateur dans le même ordre que la fiche de données de sécurité (FDS) et se termine par une évaluation du risque résiduel et une date de révision.
De nombreux lieux de travail conservent des fiches de données de sécurité, mais aucun document sur l’utilisation réelle de chaque produit sur site. Un formulaire relie la FDS à une tâche et à un lieu précis, demande si la substance peut être supprimée ou remplacée et explicite les mesures de prévention et les EPI afin qu’ils puissent être communiqués aux personnes qui l’utilisent.
Le modèle fonctionne dans l’application Forms de FileIt, incluse dans chaque compte FileIt. Les évaluateurs joignent la FDS et remplissent l’évaluation sur n’importe quel appareil ; chaque évaluation devient un PDF dans votre coffre-fort, constituant ainsi un registre des substances évaluées.
- Idéal pour
- Ateliers, nettoyage, industrie, laboratoires, salons de coiffure, construction et équipes chargées des installations
- Rempli par
- Un responsable ou un référent sécurité, à partir de la FDS du produit
- Temps nécessaire
- Environ 15 à 20 minutes par substance
- Comprend
- Importation de la FDS, pictogrammes de danger du SGH (GHS), voies d’exposition, listes de contrôle des mesures de prévention et des EPI, risque résiduel, signature
Qui utilise un formulaire évaluation des substances dangereuses ?
- Évaluer les produits chimiques de nettoyage utilisés par le personnel chargé des installations
- Solvants, adhésifs ou peintures utilisés dans un atelier
- Poussières produites par la découpe, le ponçage ou le mélange
- Produits capillaires et cosmétiques utilisés dans un salon
- Réactifs de laboratoire utilisés dans un établissement scolaire ou de recherche
- Réviser les évaluations lorsqu’un fournisseur publie une nouvelle FDS
Questions de ce formulaire évaluation des substances dangereuses
32 questions sur 5 pages · inclut signature, téléversement de fichier, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement.
1 Substance
- Nom du produit / de la substance*
- Fournisseur / fabricant
- Date de révision de la FDS
- Fiche de données de sécurité
- État physique* Liquide · Solide · Poudre / poussière · Gaz · Vapeur, brouillard ou fumée · Aérosol
- Tâche / mode d’utilisation*
- Lieu d’utilisation*
- Quantité et fréquence
2 Dangers et exposition
- Pictogrammes de danger figurant sur l’étiquette ou la FDS* Explosif · Inflammable · Comburant · Gaz sous pression · Corrosif · Toxicité aiguë (tête de mort) · Nocif / irritant (point d’exclamation) · Danger grave pour la santé · Dangereux pour l’environnement · Aucun
- Mentions de danger (codes H)
- Voies d’exposition* Inhalation · Contact avec la peau · Contact avec les yeux · Ingestion · Injection / piqûre
- Valeur(s) limite(s) d’exposition professionnelle
- Qui pourrait être exposé ?* Opérateurs l’utilisant · Autres personnes travaillant à proximité · Personnel de nettoyage / maintenance · Visiteurs ou public · Travailleurs enceintes, jeunes ou vulnérables
- Exposition probable avant la mise en place des mesures de prévention* Faible · Moyenne · Élevée
3 Mesures de prévention et EPI
- Pourrait-elle être éliminée ou remplacée par une substance moins dangereuse ?*
- Par quoi pourrait-elle être remplacée et que se passe-t-il ensuite ?* affichée uniquement si applicable
- Mesures de prévention en place* Confinement / système fermé · Ventilation locale par aspiration · Ventilation générale · Quantité minimale nécessaire · Procédure de travail sûre · Formation · Installations de lavage / hygiène · Surveillance de la santé
- EPI requis* Gants résistants aux produits chimiques · Lunettes-masque · Écran facial · Appareil de protection respiratoire · Combinaison / tablier · Bottes résistantes aux produits chimiques · Aucun requis
- Spécifications des EPI
4 Situations d’urgence et stockage
- Conditions de stockage*
- Matières incompatibles
- Mesures à prendre en cas de déversement*
- Premiers secours*
- Mesures de lutte contre l’incendie
- Élimination
5 Résultat de l’évaluation
- Risque avec les mesures de prévention en place* Faible — acceptable · Moyen — acceptable avec une supervision étroite · Élevé — des mesures supplémentaires sont nécessaires avant utilisation
- Mesures supplémentaires nécessaires* affichée uniquement si applicable
- Évaluation réalisée par*
- Date de l’évaluation*
- Réexamen prévu le*
- Déclaration*
- Signature de l’évaluateur*
Le formulaire évaluation des substances dangereuses, page par page
1 Substance
Le nom du produit, le fournisseur, la date de révision de la FDS et la FDS elle-même sont enregistrés, ainsi que la forme physique, la tâche pour laquelle le produit est utilisé, le lieu, la quantité et la fréquence d’utilisation.
2 Dangers et exposition
L’évaluateur coche les pictogrammes de danger, ajoute les mentions de danger (H-statements) et sélectionne les voies d’exposition : inhalation, peau, yeux, ingestion ou injection. Les valeurs limites d’exposition professionnelle, les personnes susceptibles d’être exposées et l’exposition probable avant la mise en place des mesures complètent la page.
3 Mesures de prévention et EPI
Le formulaire demande d’abord si la substance peut être supprimée ou remplacée — en cas de réponse positive, il demande par quoi elle pourrait être remplacée et quelles seraient les étapes suivantes. Les mesures de prévention — confinement, ventilation locale aspirante, ventilation générale, réduction des quantités, procédures, formation, hygiène et surveillance médicale — sont cochées, puis les EPI, avec un champ libre pour préciser le matériau des gants ou les filtres du respirateur.
4 Urgences et stockage
Les exigences de stockage, les matières incompatibles, la conduite à tenir en cas de déversement et les premiers secours sont obligatoires. La lutte contre l’incendie et l’élimination sont facultatives.
5 Résultat de l’évaluation
L’évaluateur évalue le risque une fois les mesures en place. En cas de risque élevé, il doit indiquer les mesures supplémentaires nécessaires. Le nom, la date de l’évaluation, une date de révision, la déclaration et une signature clôturent l’enregistrement.
Personnalisez le modèle
- Ajoutez une liste déroulante de vos sites ou services
- Ajoutez une question sur les exigences en matière de surveillance médicale, comme les contrôles cutanés
- Ajoutez un champ indiquant les personnes qui ont été informées
- Définissez votre intervalle de révision par défaut dans le texte d’aide de la date de révision
- Classez les évaluations dans un dossier par site ou service afin de constituer votre registre des substances
- Envoyez les évaluations présentant un risque élevé à l’adresse de votre responsable sécurité
Conseils pour un meilleur formulaire évaluation des substances dangereuses
- Utilisez toujours la FDS à jour : les fournisseurs les mettent à jour
- Évaluez la tâche, pas seulement le produit : le même produit chimique peut présenter un faible risque dans un cas et un risque élevé dans un autre
- Envisagez la substitution avant les mesures de prévention et les EPI
- Soyez précis au sujet des EPI : « gants » ne suffit pas, indiquez le matériau
- Prenez en compte les poussières et les fumées produites par le travail, et pas seulement les produits achetés
- Révisez l’évaluation lorsque la tâche, le produit ou la FDS change
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
Chaque évaluation est enregistrée au format PDF, avec la date dans son titre et la FDS jointe, puis classée dans le dossier du coffre-fort que vous avez choisi. Vous recevez une notification et l’évaluateur en reçoit une copie.
Le tableau des réponses sert de registre des substances : filtrez par niveau de risque ou date de révision et exportez les données au format CSV.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Évaluation des substances dangereuses : questions fréquentes
Ce modèle d’évaluation d’une substance dangereuse est-il gratuit ?
Oui. Il est inclus dans l’application Forms de chaque compte FileIt, y compris l’offre gratuite.
S’agit-il d’une évaluation COSHH ?
Sa structure est la même que celle d’une évaluation COSHH. FileIt ne fournit pas de conseils juridiques : vérifiez qu’elle respecte les règles qui vous sont applicables.
D’où proviennent les réponses ?
La plupart proviennent de la fiche de données de sécurité du produit. Les descriptions de la page indiquent les sections correspondantes de la FDS.
Puis-je joindre la FDS ?
Oui. Un PDF ou une image de la FDS peut être joint à chaque évaluation.
L’évaluateur doit-il avoir un compte FileIt ?
Non. Il remplit le formulaire à partir du lien que vous partagez.
FileIt me rappellera-t-il la date d’une révision ?
Le formulaire enregistre la date de révision. Vous pouvez la consulter dans le tableau des réponses ; le formulaire n’envoie pas lui-même de rappels de révision.
Puis-je évaluer les poussières ou les fumées produites par un procédé ?
Oui. Sélectionnez la forme physique appropriée et décrivez la tâche qui les produit.