Borang DS-5525 — Pernyataan Keadaan Keluarga Mendesak/Khas

Apakah Form DS-5525?

Permohonan pasport untuk kanak-kanak bawah 16 tahun memerlukan tandatangan kedua-dua ibu bapa atau penjaga sah, melainkan ibu bapa yang tidak memohon memberikan pernyataan persetujuan bertulis yang disahkan notari (Borang DS-3053). Borang DS-5525, Pernyataan Keadaan Keluarga Mendesak/Khas untuk Pengeluaran Pasport A.S. bagi Kanak-kanak Bawah 16 Tahun (Statement of Exigent/Special Family Circumstances for Issuance of a U.S. Passport to a Child Under Age 16), adalah untuk keadaan apabila persetujuan itu tidak dapat diperoleh. Jabatan Negara A.S. (U.S. Department of State) menyatakan bahawa anda hanya perlu menggunakannya jika anda tidak dapat memperoleh persetujuan bertulis yang disahkan notari daripada ibu bapa atau penjaga sah yang mempunyai hak penjagaan sah terhadap kanak-kanak tersebut.

Pernyataan anda mesti menunjukkan mengapa persetujuan daripada kedua-dua ibu bapa tidak dapat diperoleh. Borang ini menerangkan dua keadaan: keadaan mendesak, iaitu kecemasan yang terikat masa apabila kegagalan mendapatkan pasport akan menjejaskan kesihatan, kebajikan atau keselamatan kanak-kanak, atau memisahkan kanak-kanak daripada kumpulan yang mengembara bersamanya; dan keadaan keluarga khas, apabila situasi keluarga menjadikan ibu bapa sangat sukar atau mustahil untuk memberikan persetujuan yang disahkan notari. Melengkapkan borang ini tidak menjamin pasport akan dikeluarkan.

FileIt membimbing anda mengisi DS-5525 dalam bahasa yang mudah dan mencetak jawapan anda pada PDF rasmi Jabatan Negara (State Department) sendiri (edisi 01/2026): nama dalam huruf besar mengikut susunan Last, First, Middle yang diminta borang, tarikh dalam format MM-DD-YYYY, serta percubaan menghubungi ibu bapa yang satu lagi baris demi baris. Nama beraksen dan nama bukan bahasa Inggeris dicetak dengan betul. Kemudian anda mencetaknya dan menandatanganinya menggunakan dakwat hitam. FileIt tidak pernah menyerahkan apa-apa kepada Jabatan Negara.

Siapa yang perlu mengisi Form DS-5525?

• Ibu bapa yang memohon pasport untuk kanak-kanak bawah 16 tahun apabila ibu bapa atau penjaga sah yang satu lagi tidak dapat ditemui atau tidak memberikan respons, sehingga Borang DS-3053 yang disahkan notari tidak dapat diperoleh.
• Ibu bapa yang menghadapi kecemasan terikat masa, apabila kesihatan, kebajikan atau keselamatan kanak-kanak bergantung pada pemerolehan pasport, atau kanak-kanak itu akan terpisah daripada kumpulan yang mengembara bersamanya.
• Ibu bapa yang situasi keluarganya menjadikan sangat sukar atau mustahil untuk ibu bapa yang satu lagi memberikan persetujuan yang disahkan notari.
• Ibu bapa yang anaknya mempunyai ibu atau bapa yang satu lagi sedang dipenjarakan dan tidak dapat berhubung dengan notari atau menghantar surat, contohnya ditahan bersendirian atau di luar negara apabila penjara itu tidak mempunyai notari.
• Tidak diperlukan jika anda mempunyai perintah mahkamah semasa yang menunjukkan hak penjagaan sah penuh atau tunggal, atau memberikan kebenaran untuk mendapatkan pasport: serahkan perintah itu bersama permohonan sebagai gantinya.

Bila hendak menggunakan Form DS-5525

• Apabila anda memohon pasport kanak-kanak secara bersemuka menggunakan Borang DS-11 dan hanya seorang ibu bapa atau penjaga yang dapat hadir.
• Selepas anda benar-benar cuba menghubungi ibu bapa yang satu lagi dan mendapatkan persetujuan mereka, melalui surat, telefon, e-mel, media sosial atau melalui saudara-mara dan rakan-rakan.
• Apabila ibu bapa yang tidak memohon sedang dipenjarakan. Jika tidak, seperti yang dinyatakan dalam borang, persetujuan pada Borang DS-3053 atau perintah mahkamah masih diperlukan.

Perkara yang diperlukan sebelum bermula

• Nama penuh dan tarikh lahir kanak-kanak.
• Nama penuh anda sendiri sebagai ibu bapa atau penjaga sah yang memohon.
• Nama, tarikh lahir dan nama lain yang pernah digunakan oleh ibu bapa yang satu lagi, serta nombor telefon, e-mel dan alamat terakhir yang diketahui, setakat yang anda tahu.
• Sama ada mana-mana mahkamah, di A.S. atau di luar negara, telah mengeluarkan perintah yang menyebut tentang hak penjagaan atau perjalanan kanak-kanak, dan salinan diperakui perintah yang terkini jika ada.
• Sama ada ibu bapa yang satu lagi sedang dipenjarakan, serta bukti jika ya, seperti surat mahkamah, perintah pemenjaraan atau halaman pencari banduan dalam talian.
• Rekod percubaan anda menghubungi ibu bapa yang satu lagi: berapa kali, anggaran masa dan hasilnya, melalui surat, telefon, e-mel dan media sosial.
• Nama dan butiran mana-mana saudara-mara atau rakan yang anda minta membantu menghubungi mereka.
• Pencetak dan pen hitam untuk menandatangani.

Kandungan Form DS-5525

Edisi 2026 mempunyai 2 halaman. FileIt meminta maklumat ini dalam 5 bahagian:

1. Child and applying parentApplying parent / legal guardian
2. 4. The non-applying parent / legal guardianApplying parent / legal guardian
3. Court orders, incarceration and last contactApplying parent / legal guardian
4. 8. Your attempts to contact the non-applying parent / legal guardianApplying parent / legal guardian
5. 9-10. Your statement and oathApplying parent / legal guardian

Cara mengisi Form DS-5525, langkah demi langkah

1 1-3. Kanak-kanak dan anda

Berikan nama dan tarikh lahir kanak-kanak, kemudian nama anda sendiri sebagai ibu bapa atau penjaga sah yang memohon. FileIt mencetak nama mengikut susunan Last, First, Middle yang diminta borang.

2 4. Ibu bapa yang tidak memohon

Isi nama, tarikh lahir, nama lain yang pernah digunakan, nombor telefon, e-mel dan alamat ibu bapa atau penjaga yang satu lagi. Borang meminta anda menjawab selengkap mungkin: jika anda tidak pasti alamat tepat, berikan nama jalan, bandar atau negeri.

3 5-6. Perintah mahkamah dan pemenjaraan

Nyatakan sama ada mana-mana mahkamah telah mengeluarkan perintah atau dekri yang menyebut tentang hak penjagaan atau perjalanan kanak-kanak, contohnya dekri perceraian, perintah hak penjagaan, perlindungan, larangan mendekati, sekatan atau penjagaan sah; jika ya, serahkan salinan diperakui yang terkini. Nyatakan sama ada ibu bapa yang satu lagi sedang dipenjarakan; jika ya, serahkan bukti.

4 7-8. Hubungan anda dengan ibu bapa yang satu lagi

Terangkan bila dan bagaimana kali terakhir anda berkomunikasi dengan mereka. Kemudian, bagi surat, telefon, e-mel dan media sosial, berikan bilangan percubaan, tarikh anggaran dan hasilnya. Jika anda mencuba melalui saudara atau rakan, berikan nama, hubungan, alamat, nombor telefon, tarikh dan hasilnya (borang ini memuatkan dua orang).

5 9. Pernyataan anda

Terangkan secara terperinci cara anda cuba mendapatkan persetujuan dan sebab anda tidak berjaya, menggunakan jawapan anda untuk soalan 5-8. Kira-kira tujuh baris tersedia pada borang; FileIt akan memberitahu anda jika teks anda terlalu panjang, supaya anda boleh memendekkannya dan menyambung pada helaian kertas berasingan.

6 10. Sumpah dan tandatangan

Cetak borang, tandatangan menggunakan dakwat hitam dan bubuh tarikh. Anda mengisytiharkan di bawah penalti kerana sumpah bohong bahawa segala maklumat dalam pernyataan itu benar dan tepat. Borang menyatakan supaya kesilapan tidak dibetulkan: lengkapkan borang baharu sebagai gantinya.

Kesilapan biasa yang perlu dielakkan

• Menggunakan DS-5525 apabila ibu bapa yang satu lagi boleh menandatangani DS-3053 yang disahkan notari. Borang ini hanya untuk keadaan apabila persetujuan itu tidak dapat diperoleh.
• Membiarkan soalan kosong. Borang meminta anda menjawab setiap soalan berdasarkan pengetahuan terbaik anda; maklumat yang tidak lengkap boleh melambatkan pemprosesan.
• Terlupa melampirkan salinan diperakui perintah mahkamah atau bukti pemenjaraan apabila anda menjawab Ya untuk soalan 5 atau 6.
• Pernyataan yang kabur. Terangkan kecemasan atau keadaan keluarga khusus dan perkara yang anda lakukan untuk menghubungi ibu bapa yang satu lagi.
• Membetulkan kesilapan pada borang yang telah dicetak. Isi borang baharu.
• Menggunakannya untuk kanak-kanak berumur 16 atau 17 tahun. Borang ini adalah untuk kanak-kanak bawah 16 tahun.

Selepas mengisinya

Cetak pernyataan, tandatangani dan bubuh tarikh menggunakan dakwat hitam, kemudian bawa bersama Borang DS-11 kanak-kanak dan dokumen lain yang diperlukan untuk permohonan pasport apabila anda memohon secara bersemuka.

Lampirkan salinan diperakui perintah mahkamah yang terkini dan sebarang bukti pemenjaraan jika anda menjawab Ya untuk soalan 5 atau 6. Sambung mana-mana jawapan yang panjang pada helaian kertas berasingan.

Simpan satu salinan. FileIt menyimpan PDF yang telah lengkap dalam folder peti simpanan kanak-kanak. Untuk pertanyaan pasport, borang menyenaraikan Pusat Maklumat Pasport Nasional (National Passport Information Center) (1-877-487-2778) dan travel.state.gov.

Form DS-5525: soalan lazim

Sumber rasmi

• Borang kosong (PDF), diterbitkan oleh U.S. Department of State, Bureau of Consular Affairs: https://eforms.state.gov/Forms/ds5525.pdf
• Arahan dan panduan rasmi: https://travel.state.gov/content/travel/en/passports/need-passport/under-16.html
• Edisi yang dipaparkan di halaman ini: DS-5525 01/2026 (OMB 1405-0216, expires 12/31/2028) (disemak pada 2026-09-28).

FileIt tidak berafiliasi dengan atau disokong oleh U.S. Department of State, Bureau of Consular Affairs atau mana-mana kerajaan. Halaman ini menerangkan borang secara umum dan bukan nasihat undang-undang, cukai atau imigresen. Sentiasa baca arahan rasmi dan pastikan anda menggunakan edisi yang diterima oleh penerima. Halaman terakhir disemak pada 2026-09-28.

Borang berkaitan

Semua borang Amerika Syarikat · Setiap borang yang boleh diisi oleh FileIt