Formulaire d’inscription à Medicare (MS004) — Services Australia

Qu’est-ce que Medicare enrolment form (MS004) ?

Le formulaire d’inscription à Medicare (Medicare enrolment form), MS004, est la procédure papier pour accéder au système de santé public australien. Un seul formulaire couvre votre situation et celle de jusqu’à quatre autres personnes. Il sert à quatre démarches différentes : s’inscrire à Medicare pour la première fois (notamment lorsqu’on revient d’un pays ayant conclu un accord réciproque de soins de santé avec l’Australie), se réinscrire ou prolonger son admissibilité à Medicare, inscrire un enfant né en Australie et répondre aux questions relatives à My Health Record pour toutes les personnes figurant sur le formulaire.

C’est un formulaire long — 17 pages dans l’édition actuelle — qui varie selon votre démarche. La personne qui le remplit devient la personne de contact Medicare ; elle reçoit les cartes et les informations générales destinées à toutes les personnes figurant sur la carte. Certaines personnes peuvent s’inscrire en ligne via myGov, mais de nombreux nouveaux arrivants, résidents de retour et familles doivent encore utiliser le MS004.

FileIt vous aide à remplir l’édition MS004.2506 grâce à des questions guidées qui suivent le cheminement « Go to » du formulaire. Les noms, dates de naissance et adresses peuvent être préremplis à partir de vos fiches People ; le nom de chaque personne est imprimé partout où le formulaire le répète, et le PDF terminé est enregistré dans votre coffre-fort FileIt. Les déclarations du formulaire consistent à saisir son nom complet, cocher une case et indiquer une date — il n’y a pas de case de signature. Vous envoyez ensuite vous-même le formulaire par e-mail ou par courrier à Services Australia, avec des copies de vos documents ; FileIt ne l’envoie jamais à votre place.

Qui doit remplir Medicare enrolment form (MS004) ?

• Les citoyens australiens qui s’inscrivent à Medicare pour la première fois ou qui reviennent vivre en Australie après une longue période à l’étranger.
• Les citoyens néo-zélandais vivant en Australie, les résidents permanents et les personnes ayant demandé la résidence permanente ou un visa de protection permanente.
• Les visiteurs provenant d’un pays ayant conclu un accord réciproque de soins de santé avec l’Australie.
• Les titulaires d’une carte Medicare provisoire ou réciproque qui ne sont pas sortis d’Australie et souhaitent prolonger leur admissibilité.
• Les parents qui inscrivent un bébé né en Australie, jusqu’au 1er anniversaire de l’enfant, au moyen de la partie C.
• Les familles qui s’inscrivent ensemble : un formulaire couvre jusqu’à cinq personnes ayant le même statut d’immigration et la même date d’expiration de visa.

Quand utiliser Medicare enrolment form (MS004)

• Peu après votre arrivée ou votre retour pour vivre en Australie, lorsque vous avez réuni vos documents d’identité et de résidence.
• Lorsque votre situation relative au visa change et que vous devez prolonger votre admissibilité à Medicare.
• Après la naissance de votre bébé en Australie, à tout moment jusqu’à son 1er anniversaire — le formulaire considère un enfant comme un « nouveau-né » jusqu’à cette date.
• Lorsque vous souhaitez créer des dossiers My Health Record pour les personnes que vous inscrivez (partie D).
• Si vous êtes plus de cinq personnes, ou si quelqu’un a un statut d’immigration ou une date d’expiration de visa différente, utilisez un MS004 supplémentaire pour cette personne.

Ce qu’il vous faut avant de commencer

• Des copies (recto et verso) des documents d’identité et de statut de chaque personne — par exemple un passeport australien ou un certificat de naissance, un passeport néo-zélandais, ou un passeport ou une ImmiCard accompagné d’une preuve de visa ou de résidence permanente.
• Des justificatifs de résidence datant de moins de 6 mois : 2 documents australiens, ou 1 document australien et 1 document du dernier pays où la personne a vécu. Une famille n’a besoin que de 2 documents pour l’ensemble de la demande.
• Le nom complet, les éventuels anciens noms, la date de naissance et le sexe de chaque personne.
• Une adresse postale australienne, un numéro de téléphone et une adresse e-mail pour la personne de contact.
• Les anciens numéros de carte Medicare, en cas de réinscription, et votre numéro de carte actuel si vous ajoutez seulement une personne à charge.
• Historique à l’étranger : ancien pays de résidence, durée de résidence, date d’arrivée et intention éventuelle de rester définitivement.
• Les coordonnées d’un compte bancaire australien (nom de la banque, BSB, numéro de compte et nom du titulaire) pour les prestations Medicare.
• Pour un nouveau-né : un document établissant votre lien avec l’enfant, comme un certificat de naissance, la dernière page de la déclaration de nouveau-né (Newborn Child Declaration) (FA081), ou une déclaration de naissance d’un médecin ou d’une sage-femme.

Contenu de Medicare enrolment form (MS004)

L’édition 2025 comporte 17 pages. FileIt le demande en 9 parties :

1. Type of enrolment (questions 1–3)Applicant
2. Part A: Medicare contact person (you)Applicant
3. Other people on this formApplicant
4. Part B: Additional person 1Applicant
5. Part B: Additional person 2Applicant
6. Part B: Additional person 3Applicant
7. Part B: Additional person 4Applicant
8. Part C: Enrolling a newborn childApplicant
9. Part D: My Health RecordApplicant

Comment remplir Medicare enrolment form (MS004), étape par étape

1 Type d’inscription (questions 1 à 3)

La question 1 vous demande l’objet de votre démarche : première inscription, réinscription ou prolongation de l’admissibilité, inscription d’un nouveau-né ou création d’un dossier My Health Record. Votre réponse détermine les parties à remplir.

Les questions 2 et 3 précisent votre situation — par exemple citoyen australien, citoyen néo-zélandais, résident permanent, visiteur bénéficiant d’un accord réciproque de soins de santé ou personne revenant s’installer définitivement. Chaque option indique les documents nécessaires ; lisez attentivement celle qui vous concerne avant de réunir vos copies.

2 Partie A : personne de contact Medicare — vos informations (questions 4 à 11)

Vous êtes la personne de contact désignée : les cartes Medicare et les informations générales destinées à toutes les personnes figurant sur la carte vous seront envoyées. Indiquez votre nom, vos éventuels anciens noms, votre date de naissance, votre sexe, une adresse postale australienne, vos numéros de téléphone et adresse e-mail, ainsi que la nécessité éventuelle d’un interprète.

La question 11 vous demande votre identifiant individuel de santé (Individual Healthcare Identifier, IHI), si vous en avez un. Vous n’avez pas besoin de le connaître : il s’agit d’un numéro à 16 chiffres utilisé pour vous identifier à des fins de santé, et vous en avez peut-être déjà un.

3 Partie A : historique d’inscription, antécédents et résidence (questions 12 à 20)

La question 12 vous demande si vous vous inscrivez pour la première fois, si vous vous réinscrivez (avec votre ancien numéro de carte, si vous le connaissez) ou si vous inscrivez uniquement une personne à charge (avec votre numéro de carte actuel). Les questions relatives aux Aborigènes et aux habitants des îles du détroit de Torres, ainsi qu’aux habitants des îles des mers du Sud australiennes, sont facultatives et n’auront aucune incidence sur la demande.

Si vous avez vécu à l’étranger, indiquez votre ancien pays de résidence, la durée de votre séjour, votre date d’arrivée et votre intention éventuelle de rester définitivement. La question 20 vous permet de demander une lettre de couverture santé à vie (Lifetime Health Cover), que vous pourrez remettre à votre assureur santé privé comme preuve de votre date d’inscription à Medicare.

4 Partie A : coordonnées bancaires et déclaration (questions 21 à 24)

Medicare verse les prestations par transfert électronique de fonds. Si aucun compte bancaire n’est enregistré, votre prestation est retenue jusqu’à ce que vous fournissiez ces informations. Indiquez une banque australienne, le BSB, le numéro de compte et le ou les noms des titulaires du compte.

Saisissez ensuite votre nom complet, cochez « J’ai lu, compris et j’accepte » et datez la déclaration. La question 24 demande si d’autres personnes doivent être inscrites sur votre carte : si oui, passez à la partie B ; sinon, passez à la partie D.

5 Partie B : personnes supplémentaires 1 à 4

La partie B reprend les mêmes questions pour chaque autre personne figurant sur votre carte : inscription précédente, nom, date de naissance, sexe, coordonnées (uniquement à partir de 15 ans), besoin d’un interprète, IHI, antécédents, historique à l’étranger et couverture santé à vie.

Les personnes âgées de 14 ans ou plus répondent elles-mêmes à la question bancaire : elles peuvent autoriser les versements sur votre compte à la question 21 ou fournir leur propre compte. Les coordonnées bancaires ne peuvent pas être enregistrées pour les enfants de moins de 14 ans. Toute personne âgée de 15 ans ou plus remplit sa propre déclaration. À la fin, vous pouvez demander une carte en double ; une seule carte supplémentaire peut être délivrée.

6 Partie C : inscription d’un nouveau-né

Utilisez la partie C pour un bébé né en Australie, jusqu’à son 1er anniversaire. Un bébé né à l’étranger passe plutôt par les parties A et B. Indiquez votre numéro de carte Medicare, vos coordonnées et votre lien avec l’enfant, puis précisez si vous avez un partenaire, s’il figure sur votre carte et s’il souhaite également ajouter le bébé à sa carte.

Vous pouvez ajouter votre partenaire et le bébé à l’inscription familiale au Medicare Safety Net, saisir le nom, la date de naissance et le sexe de l’enfant, puis décider si le bébé doit avoir un dossier My Health Record. Pour des jumeaux ou davantage d’enfants, remplissez une partie C distincte pour chacun. Vous-même et, le cas échéant, votre partenaire remplissez les déclarations. La partie D n’est pas nécessaire pour l’inscription d’un nouveau-né.

7 Partie D : My Health Record

Un dossier My Health Record est un résumé en ligne des informations de santé d’une personne, consultable par celle-ci et par ses professionnels de santé. La partie D demande, pour vous et chaque personne supplémentaire, si vous souhaitez créer un dossier. Toute personne âgée de 14 ans ou plus doit répondre elle-même à la question ; pour une personne plus jeune, vous devez avoir la responsabilité parentale.

Ces questions ne peuvent pas être traitées pour une personne qui possède déjà un dossier My Health Record, l’a annulé ou s’y est opposée. Terminez par votre propre déclaration : nom complet, case cochée et date.

Erreurs fréquentes à éviter

• Inscrire sur un même formulaire des personnes ayant des statuts d’immigration ou des dates d’expiration de visa différents : elles ne peuvent pas partager une carte et doivent utiliser un MS004 distinct.
• Envoyer uniquement le recto d’un document. Le formulaire demande des copies du recto et du verso.
• Utiliser des justificatifs de résidence datant de plus de 6 mois ou portant des noms différents (par exemple, le bail et la facture d’électricité doivent être au même nom).
• Utiliser la partie C pour un bébé né à l’étranger : les enfants nés à l’étranger sont inscrits au moyen des parties A et B.
• Fournir des coordonnées bancaires pour un enfant de moins de 14 ans : elles ne peuvent pas être enregistrées.
• Oublier que les personnes âgées de 15 ans ou plus doivent cocher et dater leur propre déclaration.
• Envoyer des documents protégés par un mot de passe, compressés ou trop volumineux par e-mail — consultez les limites de fichiers ci-dessous.

Après l’avoir rempli

Vérifiez que chaque déclaration comporte un nom complet, la case « J’accepte » et une date. Ce formulaire ne comporte pas de signature manuscrite. Réunissez des copies du recto et du verso des documents de chaque personne : le formulaire ne demande pas de copies certifiées conformes.

Retournez le formulaire et les documents à Services Australia par e-mail à l’adresse imprimée sur le formulaire ([email protected]), avec « Enrolment » en objet, ou par courrier à Services Australia, Medicare, PO Box 7856, CANBERRA BC ACT 2610. Pour l’envoi par e-mail, le formulaire demande des fichiers PDF, JPG, PNG, GIF ou BMP qui ne soient ni protégés par un mot de passe ni compressés, d’une taille maximale de 5MB chacun et de 10MB au total. Il précise également que l’envoi de renseignements personnels par e-mail comporte certains risques.

FileIt conserve le PDF rempli dans votre coffre-fort, avec les dossiers de chaque membre de votre famille, afin que vous disposiez d’une copie de ce qui a été envoyé. Lorsque les cartes arrivent, vous pouvez également les classer dans le coffre-fort. Si vos informations changent, la déclaration vous rappelle que vous devez en informer Services Australia.

Medicare enrolment form (MS004) : questions fréquentes

Sources officielles

• Formulaire vierge (PDF), publié par Services Australia (Medicare) : https://www.servicesaustralia.gov.au/sites/default/files/2025-06/ms004-2506en-f.pdf
• Instructions et conseils officiels : https://www.servicesaustralia.gov.au/ms004
• Édition affichée sur cette page : MS004.2506 (vérifiée le 2026-09-25).

FileIt n'est ni affilié à Services Australia (Medicare) ni à aucune administration, ni approuvé par eux. Cette page présente le formulaire de manière générale et ne constitue pas un conseil juridique, fiscal ou en matière d'immigration. Lisez toujours les instructions officielles et vérifiez que vous utilisez l'édition acceptée par le destinataire. Page révisée le 2026-09-25.

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