Quel est le modèle de formulaire questionnaire de bilan nutritionnel ?
Pour qu’une première consultation nutritionnelle soit réellement utile, vous devez comprendre comment la personne mange vraiment — et pas seulement ce qu’elle affirme manger au cabinet. Ce modèle pose les questions essentielles : type d’alimentation, allergies et degré de gravité, problèmes de santé, habitudes quotidiennes et objectifs réels du client, le tout avant même que vous vous rencontriez.
Un formulaire papier reste au fond d’un sac, tandis qu’un échange d’e-mails oblige à rechercher les informations dans trois messages différents. Un questionnaire en ligne permet au client de répondre à son rythme, demande davantage de détails uniquement lorsque cela est pertinent (une allergie grave entraîne un suivi différent d’une allergie légère) et vous parvient complet et organisé, prêt à être consulté avant le rendez-vous plutôt que pendant.
Une fois envoyé, FileIt enregistre l’intégralité du questionnaire au format PDF dans le dossier du client au sein de son coffre-fort, avec son journal alimentaire ou les résultats d’analyses qu’il a éventuellement ajoutés — toutes les informations nécessaires à cette première séance, classées au même endroit avant même votre rencontre.
- Idéal pour
- Les nutritionnistes, diététiciens et coachs santé qui accueillent un nouveau client
- Rempli par
- Le client, avant sa première consultation
- Temps nécessaire
- Environ 10 à 12 minutes
- Comprend
- Une logique sur le degré de gravité des allergies, une grille sur les habitudes de vie et l’ajout facultatif de journaux alimentaires ou de résultats d’analyses
Qui utilise un formulaire questionnaire de bilan nutritionnel ?
- Un nutritionniste diplômé qui prépare l’arrivée d’un nouveau client avant sa première séance individuelle
- Une salle de sport ou un studio bien-être qui ajoute une consultation nutritionnelle à ses forfaits de coaching individuel
- Un coach santé qui souhaite utiliser le même questionnaire de bilan avec chaque nouveau client
- Un diététicien qui accompagne des clients atteints d’un problème particulier, comme le diabète ou le syndrome de l’intestin irritable (IBS), et nécessitant des changements alimentaires
- Un programme de gestion du poids qui recueille les habitudes et objectifs de départ avant le premier suivi
- Un prestataire de bien-être en entreprise qui propose de courtes consultations nutritionnelles aux salariés
Questions de ce formulaire questionnaire de bilan nutritionnel
27 questions sur 4 pages · inclut téléversement de fichier, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement, évaluations.
1 À propos de vous
- Nom complet*
- E-mail*
- Téléphone
- Date de naissance
- Sexe Femme · Homme · Intersexe · Je préfère ne pas répondre
- Taille (cm)
- Poids (kg)
2 Alimentation et allergies
- Quelle réponse décrit le mieux votre alimentation ?* Je mange de tout · Principalement végétale, avec un peu de viande ou de poisson · Pescétarien(ne) · Végétarien(ne) · Végane · Faible en glucides / keto
- Exigences alimentaires culturelles ou religieuses Halal · Casher · Sans porc · Sans bœuf · Périodes de jeûne régulières
- Avez-vous des allergies ou intolérances alimentaires ?*
- Lesquelles ?* affichée uniquement si applicable Arachides · Fruits à coque · Lait / produits laitiers · Œuf · Gluten / blé · Soja · Poisson · Crustacés et mollusques · Sésame
- Quelle est la gravité de votre réaction la plus importante ?* affichée uniquement si applicable Gêne légère · Modérée (urticaire, gonflement, troubles digestifs) · Sévère / anaphylaxie — je porte un auto-injecteur d’adrénaline
- Maladies ou médicaments ayant une incidence sur votre alimentation
- Compléments alimentaires que vous prenez
3 Habitudes
- Repas par jour 1–2 · 3 · 4 ou plus · Cela varie
- Eau par jour Moins d’1 litre · 1–2 litres · Plus de 2 litres · Je ne sais pas
- À quelle fréquence… Rarement · Parfois · Souvent · Tous les jours
- Alcool Aucun · Occasionnellement · Quelques verres par semaine · La plupart des jours
- Boissons caféinées par jour Aucune · 1–2 · 3–4 · 5 ou plus
- Décrivez une journée alimentaire type
- Y a-t-il quelque chose concernant l’alimentation que vous trouvez difficile ?
4 Objectifs
- Pour quoi souhaiteriez-vous être accompagné(e) ?* Perdre du poids · Prendre du poids / de la masse musculaire · Avoir plus d’énergie · Améliorer vos performances sportives · Améliorer votre digestion / votre santé intestinale · Gérer un problème de santé · Adopter des habitudes plus saines au quotidien
- Qu’aimeriez-vous voir changer dans 3 mois ?
- À quel point êtes-vous à l’aise en cuisine ?
- Budget alimentaire hebdomadaire Serré — privilégier les aliments économiques · Modéré · Flexible
- Journal alimentaire ou résultats récents d’analyses sanguines
- Déclaration*
Le formulaire questionnaire de bilan nutritionnel, page par page
1 À propos de vous
Le formulaire commence par les coordonnées et données biométriques de base : Nom complet, E-mail, Téléphone, Date de naissance, un champ facultatif Sexe (utilisé uniquement pour estimer les besoins énergétiques), ainsi que les champs facultatifs Taille et Poids. Toutes les données biométriques sont clairement indiquées comme facultatives : un client qui ne souhaite pas communiquer ces chiffres immédiatement peut tout de même remplir le reste du formulaire.
2 Alimentation et allergies
Le client décrit son alimentation — omnivore, flexitarienne, pescétarienne, végétarienne, végane ou pauvre en glucides/cétogène — et indique ses exigences alimentaires culturelles ou religieuses, comme le halal, le casher ou les périodes de jeûne. Une question oui/non sur les allergies ou intolérances alimentaires ouvre une liste des allergènes courants (arachides, fruits à coque, produits laitiers, gluten, fruits de mer et autres) et, point essentiel, la question Quel est le degré de gravité de votre réaction la plus sévère ?, avec des choix allant d’une gêne légère à une anaphylaxie sévère nécessitant un stylo d’adrénaline.
Les problèmes de santé ou médicaments ayant une incidence sur l’alimentation, ainsi que les compléments pris par le client, sont recueillis en texte libre — un contexte précieux pour un nutritionniste avant toute recommandation.
3 Habitudes
Cette page donne une image réaliste de l’alimentation quotidienne : Repas par jour, Eau par jour et une grille À quelle fréquence… couvrant notamment le petit-déjeuner, le grignotage, la cuisine maison et les repas tardifs, avec une fréquence allant de rarement à tous les jours. La consommation d’alcool et de boissons caféinées par jour est demandée séparément, tandis qu’un champ Décrivez une journée alimentaire type, accompagné d’un exemple indicatif, aide les clients qui ne savent pas par où commencer.
Une question facultative, clairement présentée comme confidentielle — Y a-t-il quelque chose qui vous est difficile dans votre rapport à la nourriture ? — permet aux clients de parler de fringales, d’alimentation émotionnelle ou d’antécédents de troubles alimentaires sans devoir les placer maladroitement dans une autre question.
4 Objectifs
Les clients choisissent ce pour quoi ils souhaitent être accompagnés (perte de poids, prise de poids ou de masse musculaire, davantage d’énergie, performance sportive, santé digestive, gestion d’un problème de santé ou habitudes globalement plus saines) et répondent à la question Qu’aimeriez-vous voir changer dans 3 mois ?. Une échelle de confiance en cuisine et une question sur le Budget alimentaire hebdomadaire vous aident à proposer des conseils réellement applicables.
L’ajout facultatif de fichiers permet aux clients de joindre un journal alimentaire ou les résultats récents d’analyses sanguines. Une courte note leur rappelle que les conseils nutritionnels ne remplacent pas les soins médicaux, avant qu’ils signent une déclaration confirmant l’exactitude de leurs réponses.
Personnalisez le modèle
- Ajoutez vos propres questions de bilan selon votre spécialité, par exemple la nutrition sportive ou un problème de santé particulier que vous accompagnez
- Adaptez la liste des allergènes pour inclure ceux qui sont plus courants dans votre région ou auprès de votre clientèle
- Rendez les champs Taille et Poids obligatoires si votre cabinet en a toujours besoin pour le suivi de référence
- Indiquez une taille de fichier maximale dans les instructions du formulaire pour les clients qui importent des PDF de résultats d’analyses sanguines
- Classez chaque réponse dans le coffre-fort du client afin que son bilan, ses journaux alimentaires et les notes des séances suivantes restent regroupés
- Activez l’envoi d’une copie PDF par e-mail pour que les clients conservent une trace exacte de leurs réponses lors du bilan
Conseils pour un meilleur formulaire questionnaire de bilan nutritionnel
- Rassurez les clients dès le départ : il n’y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses — les personnes minimisent moins leurs habitudes lorsqu’elles ne se sentent pas jugées
- Consultez la réponse sur le degré de gravité des allergies avant le rendez-vous, et non pendant, en particulier lorsqu’une réaction sévère est signalée
- Interrogez les clients sur leurs habitudes alimentaires avec leurs propres mots, en plus des questions structurées : le champ de texte libre « journée type » révèle souvent davantage que les cases à cocher
- Laissez les questions sur les troubles alimentaires facultatives et indiquez clairement qu’elles sont confidentielles. Si un élément préoccupant apparaît, assurez un suivi avec tact
- Revoyez la section des objectifs à chaque suivi, et pas uniquement lors du bilan : les objectifs évoluent dès que les premiers résultats apparaissent
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
Lorsqu’un client envoie son questionnaire, FileIt l’enregistre au format PDF dans le dossier du coffre-fort que vous avez créé pour lui, avec les journaux alimentaires ou fichiers de résultats d’analyses joints. Vous recevez immédiatement une notification, et le client peut également recevoir sa propre copie PDF si vous avez activé ce paramètre — ce qui lui permet de conserver une trace de ses réponses avant la première séance.
La plupart des nutritionnistes consultent le PDF avant le rendez-vous plutôt que pendant, en utilisant les réponses sur les allergies et les problèmes de santé pour repérer les sujets à aborder avec précaution, et la section des objectifs pour préparer le plan de cette première conversation. Comme les réponses sont consultables dans le tableau Réponses, vous pouvez aussi retrouver facilement le bilan initial d’un client plusieurs mois plus tard afin de le comparer à l’évolution de ses habitudes.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Questionnaire de bilan nutritionnel : questions fréquentes
Ce modèle de formulaire de bilan nutritionnel est-il gratuit ?
Oui — il fait partie des modèles inclus dans l’application Forms de FileIt pour chaque compte, y compris l’offre gratuite, et toutes les questions peuvent être modifiées.
Le client doit-il avoir un compte FileIt pour le remplir ?
Non. Vous lui envoyez un lien par e-mail ou vous le partagez publiquement, et il peut remplir le formulaire sans créer de compte.
Recevons-nous le questionnaire rempli au format PDF ?
Oui, automatiquement : chaque envoi est enregistré au format PDF dans votre coffre-fort FileIt, avec les fichiers importés qui lui sont joints.
Les clients peuvent-ils importer un journal alimentaire ou des résultats d’analyses sanguines ?
Oui, un champ d’importation de fichiers est prévu sur la page des objectifs, spécifiquement pour un journal alimentaire ou les résultats récents d’analyses sanguines. Il accepte les PDF, les images et les formats de documents courants.
Le formulaire pose-t-il des questions sur les allergies graves ?
Oui — si un client indique une allergie, il doit également préciser le degré de gravité de sa réaction la plus sévère, notamment s’il possède un auto-injecteur d’adrénaline.
Ce formulaire remplace-t-il un avis médical ?
Non, et le formulaire lui-même contient une note en ce sens. Les conseils nutritionnels ne constituent pas des soins médicaux ; les clients ayant un problème de santé doivent informer leur médecin de toute modification importante de leur alimentation.
Pouvons-nous ajouter des questions propres à la nutrition sportive ou à un problème de santé ?
Oui, chaque champ du modèle peut être modifié, complété ou supprimé dans le concepteur afin de correspondre à votre pratique.
Comment la confidentialité des données des clients est-elle assurée ?
Les réponses sont chiffrées au repos dans FileIt, et seules les personnes ayant accès à votre coffre-fort peuvent consulter les réponses envoyées.