Cerfa 12485 (S 3704a) — اختيار الطبيب المعالج

ما هو Cerfa 12485 - choosing your médecin traitant؟

في فرنسا، طبيبك المعالج هو الطبيب الذي يعرف حالتك أفضل وتراجعه أولاً عند حدوث مشكلة صحية. كما يحيلك إلى الأطباء الاختصاصيين عند الحاجة. ويساعد اختيار طبيب معالج على إدخالك في مسار الرعاية المنسقة (parcours de soins coordonnés). يوضح Service-public.gouv.fr أنك تحصل على تعويض أقل عند مراجعة أطباء خارج هذا المسار. ويتم الاختيار بموافقة الطبيب، ويمكنك تغييره متى شئت من دون إبداء سبب.

توجد طريقتان لتقديم التصريح. يمكن للطبيب إتمامه إلكترونياً باستخدام carte Vitale الخاصة بك، أو توقّعان معاً النموذج الورقي cerfa 12485*02 (S 3704a) وترسلانه بالبريد إلى صندوق التأمين الصحي الخاص بك. يحدّد النموذج الشخص المؤمن عليه الذي يغطيك رقم ضمانه الاجتماعي، والمريض (bénéficiaire) إذا كان شخصاً آخر. كما يحدّد الطبيب والعيادة، ويتضمن إقراراً مشتركاً يوقّعه الطرفان.

تملأ FileIt قسم المريض باللغة الإنجليزية المبسطة وتطبعه في ملف PDF الرسمي بأحرف كبيرة، وفقاً لما يطلبه النموذج، مع وضع كل رقم في خانته الخاصة. وتتحقق من مفتاح رقم الضمان الاجتماعي وتكتب الاسمين في الإقرار المشترك. وإذا كانت لديك بيانات الطبيب، تملأ قسم الطبيب أيضاً؛ وإلا يضع الطبيب ختمه. يُحفظ ملف PDF المعبأ في خزنتك. خذه معك إلى الموعد، ووقّعه مع الطبيب، ثم أرسله بنفسك بالبريد.

من يحتاج إلى تعبئة Cerfa 12485 - choosing your médecin traitant؟

• كل شخص يبلغ 16 عاماً أو أكثر ومشمولاً بنظام Assurance Maladie الفرنسي ولم يصرّح بعد بطبيب معتاد.
• الوافدون الجدد إلى فرنسا الذين حصلوا للتو على رقم الضمان الاجتماعي واختاروا طبيباً عاماً.
• الأزواج والأبناء البالغون 16 عاماً أو أكثر وغيرهم من المعالين المرتبطين برقم ضمان اجتماعي لشخص آخر. يقدّمون رقم ذلك الشخص واسمهم هم.
• كل من يغيّر طبيبه المعالج، مثلاً بعد الانتقال إلى مكان آخر. ويحل الإقرار الجديد محل الإقرار القديم.
• المرضى الذين يفضّل طبيبهم الإقرار الورقي أو لا يستطيع تقديم التصريح إلكترونياً أثناء الموعد.

متى يُستخدم Cerfa 12485 - choosing your médecin traitant

• أثناء موعد مع الطبيب الذي تريد اختياره، والذي يجب أن يوافق على أن يكون طبيبك المعالج.
• بعد الانضمام إلى نظام الرعاية الصحية الفرنسي بوقت قصير، حتى تحصل على التعويض وفق معدل الرعاية المنسقة.
• كلما غيّرت طبيبك. يوضح Service-public.gouv.fr أنك حر في تغييره متى شئت ومن دون إبداء سبب.
• ليس لمن يتلقى aide médicale de l'État (AME). يوضح Service-public.gouv.fr أن قواعد الطبيب المعالج لا تنطبق عليهم.

ما تحتاج إليه قبل البدء

• اسم الشخص المؤمن عليه ورقم ضمانه الاجتماعي (13 خانة بالإضافة إلى مفتاح من خانتين). تجد هذه البيانات على carte Vitale أو attestation de droits.
• إذا كان المريض شخصاً آخر مرتبطاً بذلك الرقم: اسم المريض.
• تاريخ ميلاد المريض.
• عنوان الشخص المؤمن عليه.
• موافقة الطبيب. يضيف الطبيب اسمه وبيانات عيادته ورقم تعريفه، عادةً باستخدام ختم.
• للمريض البالغ من العمر 16 إلى 18 عاماً: أحد الوالدين أو صاحب السلطة الأبوية ليوقّع أيضاً.

محتويات Cerfa 12485 - choosing your médecin traitant

يتكون إصدار 2026 من 2 صفحات. يطلب FileIt تعبئته في 4 أجزاء، ويوقّعه Patient و Doctor:

1. L'assuré(e) - the insured personPatient
2. Le bénéficiaire - the patient choosing the doctorPatient
3. Identification de la structure d'exercice et du médecin traitant (the doctor)Doctor
4. Déclaration conjointe - joint declarationPatient

طريقة تعبئة Cerfa 12485 - choosing your médecin traitant خطوة بخطوة

1 Identification de l'assuré(e) et du bénéficiaire

إذا كنت الشخص المؤمن عليه، فاكتب اسمك ورقم ضمانك الاجتماعي في خانة «l'assuré(e)»، واكتب تاريخ ميلادك فقط تحت «le bénéficiaire». وإذا كنت مشمولاً بالتغطية من خلال شخص آخر، مثل الزوج أو أحد الوالدين لطفل يبلغ 16 عاماً أو أكثر أو معال آخر، فاكتب اسم ذلك الشخص ورقمه تحت «l'assuré(e)». ثم اكتب اسمك وتاريخ ميلادك تحت «le bénéficiaire». أضف عنوان الشخص المؤمن عليه. تُكتب الأسماء والعنوان بأحرف كبيرة، ويوضع رقم واحد في كل خانة.

2 Identification de la structure d'exercice et du médecin traitant

يضع الطبيب ختمه على هذا القسم أو يكتبه بخط واضح. ويحتاج إلى اسم وعنوان العيادة أو المركز الصحي أو المؤسسة ورقمها (AM أو FINESS أو SIRET). كما يحتاج إلى اسم الطبيب ورقم تعريفه المهني في الجدول.

3 Déclaration conjointe

تكتب اسمك واسم الطبيب في الإقرار المشترك. وتقر بأنك تختار هذا الطبيب طبيباً معالجاً لك، ويقر الطبيب بأنه طبيبك المعالج. ويتعهد كلاكما باحترام المادة L. 162-5-3 من Code de la sécurité sociale. يوقّع كلاكما، ويوقّع أحد الوالدين أيضاً إذا كان المريض يبلغ 16 إلى 18 عاماً. وأخيراً، اكتب تاريخ توقيع الإقرار.

أخطاء شائعة يجب تجنبها

• كتابة رقم المريض نفسه تحت «l'assuré(e)» عندما تكون تغطيته في الواقع مرتبطة برقم الزوج أو أحد الوالدين.
• إدخال مفتاح الضمان الاجتماعي بشكل خاطئ. تتحقق FileIt منه مقابل الرقم.
• إرسال النموذج من دون توقيع الطبيب أو ختمه. فهذا النموذج إقرار مشترك.
• نسيان توقيع أحد الوالدين للمريض البالغ من العمر 16 إلى 18 عاماً.
• اختيار طبيب لم يوافق على ذلك. يجب أن يتم الاختيار بموافقة الطبيب.

بعد تعبئته

خذ النموذج المطبوع معك إلى الموعد. يُكمل الطبيب قسمه، ثم توقّعان معاً.

تحقق من ملء كل جزء، ثم أرسله بالبريد إلى caisse d'assurance maladie الخاصة بك (CPAM، أو MSA للنظام الزراعي). ينص النموذج على العبارة التالية: «Merci d'envoyer la déclaration complétée et signée à votre caisse d'assurance maladie.» لا ترسله FileIt نيابةً عنك.

احتفظ بملف PDF المعبأ في خزنة FileIt مع بيانات carte Vitale وattestation de droits الخاصة بك.

Cerfa 12485 - choosing your médecin traitant: الأسئلة الشائعة

المصادر الرسمية

• النموذج الفارغ (PDF)، المنشور من Assurance Maladie (Caisse nationale de l'assurance maladie, CNAM) - via your local CPAM: https://www.formulaires.service-public.fr/gf/cerfa_12485.do
• التعليمات والإرشادات الرسمية: https://www.service-public.gouv.fr/particuliers/vosdroits/F163
• الإصدار المعروض في هذه الصفحة: Cerfa N° 12485*02 (S 3704a) (تم التحقق منه في 2026-09-28).

لا يرتبط FileIt بـ Assurance Maladie (Caisse nationale de l'assurance maladie, CNAM) - via your local CPAM أو بأي حكومة، ولا يحظى بتأييدها. تشرح هذه الصفحة النموذج بعبارات عامة، ولا تُعد نصيحة قانونية أو ضريبية أو متعلقة بالهجرة. اقرأ دائمًا التعليمات الرسمية، وتحقق من استخدامك للإصدار الذي يقبله المستلم. آخر مراجعة للصفحة: 2026-09-28.

نماذج ذات صلة

جميع نماذج فرنسا · كل نموذج يستطيع FileIt تعبئته