Cerfa 12485 (S 3704a) — Déclaration de Choix du Médecin Traitant

Apakah Cerfa 12485 - choosing your médecin traitant?

Di Perancis, médecin traitant anda ialah doktor yang paling mengenali anda dan menjadi doktor pertama yang anda jumpa tentang masalah kesihatan. Doktor itu juga merujuk anda kepada pakar apabila perlu. Mengisytiharkan seorang médecin traitant menempatkan anda dalam laluan penjagaan bersepadu (parcours de soins coordonnés). Service-public.gouv.fr menyatakan bahawa jika anda berjumpa doktor di luar laluan ini, bayaran balik anda lebih rendah. Pemilihan itu dibuat dengan persetujuan doktor, dan anda boleh menukar doktor pada bila-bila masa tanpa memberikan sebab.

Terdapat dua cara untuk membuat pengisytiharan. Doktor boleh melakukannya dalam talian menggunakan carte Vitale anda, atau anda berdua menandatangani borang bercetak cerfa 12485*02 (S 3704a) dan memposkannya kepada tabung insurans kesihatan anda. Borang ini mengenal pasti orang yang diinsuranskan yang nombor keselamatan sosialnya melindungi anda, serta pesakit (bénéficiaire) jika orang itu berbeza. Borang ini juga mengenal pasti doktor dan klinik, serta mengandungi pengisytiharan bersama yang ditandatangani oleh anda berdua.

FileIt mengisi bahagian pesakit dalam bahasa Inggeris yang mudah dan mencetaknya ke dalam PDF rasmi menggunakan huruf besar, seperti yang diminta oleh borang, dengan setiap digit dalam kotaknya sendiri. FileIt menyemak kunci nombor keselamatan sosial dan menulis kedua-dua nama dalam pengisytiharan bersama. Jika anda mempunyai butiran doktor, FileIt turut mengisi bahagian doktor; jika tidak, doktor akan mengecopnya. PDF yang telah diisi disimpan dalam peti besi anda. Anda membawanya ke konsultasi, menandatanganinya bersama doktor, dan memposkannya sendiri.

Siapa yang perlu mengisi Cerfa 12485 - choosing your médecin traitant?

• Sesiapa berumur 16 tahun atau lebih yang dilindungi oleh Assurance Maladie Perancis yang masih belum mengisytiharkan doktor biasa.
• Pendatang baharu ke Perancis yang baru menerima nombor keselamatan sosial dan telah memilih GP.
• Pasangan, anak berumur 16 tahun atau lebih dan tanggungan lain yang didaftarkan di bawah nombor keselamatan sosial orang lain. Mereka memberikan nombor orang itu serta nama sendiri.
• Sesiapa yang menukar médecin traitant, contohnya selepas berpindah. Pengisytiharan baharu menggantikan pengisytiharan lama.
• Pesakit yang doktornya lebih memilih pengisytiharan bercetak, atau tidak dapat membuat pengisytiharan dalam talian semasa konsultasi.

Bila hendak menggunakan Cerfa 12485 - choosing your médecin traitant

• Semasa konsultasi dengan doktor yang ingin anda pilih, yang mesti bersetuju untuk menjadi médecin traitant anda.
• Tidak lama selepas menyertai sistem kesihatan Perancis, supaya anda menerima bayaran balik pada kadar penjagaan bersepadu.
• Setiap kali anda menukar doktor. Service-public.gouv.fr menyatakan bahawa anda bebas menukar doktor pada bila-bila masa tanpa memberikan sebab.
• Bukan untuk seseorang yang menerima bantuan perubatan negara (aide médicale de l'État (AME)). Service-public.gouv.fr menyatakan bahawa peraturan médecin traitant tidak terpakai kepada mereka.

Perkara yang diperlukan sebelum bermula

• Nama dan nombor keselamatan sosial (13 aksara serta kunci 2 digit) orang yang diinsuranskan. Maklumat ini terdapat pada carte Vitale atau attestation de droits.
• Jika pesakit ialah orang lain yang didaftarkan di bawah nombor itu: nama pesakit.
• Tarikh lahir pesakit.
• Alamat orang yang diinsuranskan.
• Persetujuan doktor. Doktor menambah nama, klinik dan nombor pengenalan mereka, biasanya dengan cop.
• Untuk pesakit berumur 16 hingga 18 tahun: ibu bapa atau pemegang kuasa penjagaan ibu bapa untuk turut menandatangani.

Kandungan Cerfa 12485 - choosing your médecin traitant

Edisi 2026 mempunyai 2 halaman. FileIt meminta maklumat ini dalam 4 bahagian dan ia ditandatangani oleh Patient dan Doctor:

1. L'assuré(e) - the insured personPatient
2. Le bénéficiaire - the patient choosing the doctorPatient
3. Identification de la structure d'exercice et du médecin traitant (the doctor)Doctor
4. Déclaration conjointe - joint declarationPatient

Cara mengisi Cerfa 12485 - choosing your médecin traitant, langkah demi langkah

1 Identification de l'assuré(e) et du bénéficiaire

Jika anda ialah orang yang diinsuranskan, tulis nama dan nombor keselamatan sosial anda di bahagian 'l'assuré(e)' dan hanya tarikh lahir anda di bawah 'le bénéficiaire'. Jika anda dilindungi melalui orang lain, seperti pasangan, ibu bapa bagi anak berumur 16 tahun atau lebih, atau tanggungan lain, tulis nama dan nombor mereka di bawah 'l'assuré(e)'. Kemudian tulis nama dan tarikh lahir anda sendiri di bawah 'le bénéficiaire'. Masukkan alamat orang yang diinsuranskan. Nama dan alamat hendaklah ditulis dengan huruf besar, dan satu digit bagi setiap kotak.

2 Identification de la structure d'exercice et du médecin traitant

Doktor mengecop bahagian ini atau menulisnya dengan jelas. Bahagian ini memerlukan nama dan alamat klinik, pusat kesihatan atau institusi serta nombornya (AM, FINESS atau SIRET). Bahagian ini juga memerlukan nama doktor dan nombor pengenalan profesional mereka dalam petak.

3 Déclaration conjointe

Anda menulis nama anda dan nama doktor dalam pengisytiharan bersama. Anda mengisytiharkan bahawa anda memilih doktor ini sebagai médecin traitant anda, dan doktor mengisytiharkan bahawa mereka ialah médecin traitant anda. Anda berdua berjanji untuk mematuhi artikel L. 162-5-3 Code de la sécurité sociale (Kod Keselamatan Sosial). Anda berdua menandatangani, dan ibu bapa turut menandatangani untuk pesakit berumur 16 hingga 18 tahun. Akhir sekali, tulis tarikh pengisytiharan itu ditandatangani.

Kesilapan biasa yang perlu dielakkan

• Menulis nombor pesakit sendiri di bawah 'l'assuré(e)' sedangkan mereka sebenarnya dilindungi melalui nombor pasangan atau ibu bapa.
• Tersalah memasukkan kunci keselamatan sosial. FileIt menyemaknya berdasarkan nombor tersebut.
• Menghantar borang tanpa tandatangan atau cop doktor. Borang ini ialah pengisytiharan bersama.
• Terlupa tandatangan ibu bapa untuk pesakit berumur 16 hingga 18 tahun.
• Mengisytiharkan doktor yang belum bersetuju. Pemilihan itu mesti dibuat dengan persetujuan doktor.

Selepas mengisinya

Bawa borang yang dicetak ke konsultasi. Doktor melengkapkan bahagian mereka, kemudian anda berdua menandatangani.

Pastikan setiap bahagian telah diisi, kemudian poskannya kepada caisse d'assurance maladie anda (CPAM, atau MSA untuk skim pertanian). Borang itu menyatakan 'Merci d'envoyer la déclaration complétée et signée à votre caisse d'assurance maladie.' FileIt tidak menghantarnya untuk anda.

Simpan PDF yang telah diisi dalam peti besi FileIt anda bersama butiran carte Vitale dan attestation de droits.

Cerfa 12485 - choosing your médecin traitant: soalan lazim

Sumber rasmi

• Borang kosong (PDF), diterbitkan oleh Assurance Maladie (Caisse nationale de l'assurance maladie, CNAM) - via your local CPAM: https://www.formulaires.service-public.fr/gf/cerfa_12485.do
• Arahan dan panduan rasmi: https://www.service-public.gouv.fr/particuliers/vosdroits/F163
• Edisi yang dipaparkan di halaman ini: Cerfa N° 12485*02 (S 3704a) (disemak pada 2026-09-28).

FileIt tidak berafiliasi dengan atau disokong oleh Assurance Maladie (Caisse nationale de l'assurance maladie, CNAM) - via your local CPAM atau mana-mana kerajaan. Halaman ini menerangkan borang secara umum dan bukan nasihat undang-undang, cukai atau imigresen. Sentiasa baca arahan rasmi dan pastikan anda menggunakan edisi yang diterima oleh penerima. Halaman terakhir disemak pada 2026-09-28.

Borang berkaitan

Semua borang Perancis · Setiap borang yang boleh diisi oleh FileIt