Apakah templat borang pengambilan maklumat kes kecederaan diri?
Menilai pertanyaan kes kecederaan diri memerlukan pemahaman pantas tentang empat perkara: bagaimana kemalangan berlaku, sejauh mana kecederaan yang dialami, kos yang ditanggung, dan bukti yang tersedia. Templat ini membimbing orang yang cedera, atau seseorang yang membantunya, melalui setiap perkara tersebut secara berturutan.
Templat ini sesuai untuk kemalangan jalan raya, kemalangan di tempat kerja, tergelincir dan tersadung, rawatan perubatan, produk rosak dan banyak lagi. Bagi kemalangan jalan raya, borang ini bertanya sama ada orang itu ialah pemandu, penumpang, penunggang basikal, penunggang motosikal atau pejalan kaki. Soalan rawatan merekodkan bila bantuan perubatan mula-mula diperoleh, manakala simptom berterusan, cuti kerja dan skala kesan harian 0–10 menunjukkan bagaimana kecederaan itu menjejaskan kehidupan pada masa ini.
Foto dan dokumen boleh dimuat naik pada halaman terakhir. Setiap pertanyaan disimpan sebagai PDF dalam peti besi FileIt anda, bersama persetujuan yang mengingatkan pengisi pertanyaan bahawa had masa mungkin terpakai.
- Sesuai untuk
- Firma guaman kecederaan diri, pengurus tuntutan dan klinik guaman
- Diisi oleh
- Orang yang cedera atau seseorang yang membantunya
- Masa untuk dilengkapkan
- Kira-kira 10 minit
- Termasuk
- Jenis kemalangan, cabang pengguna jalan raya, garis masa rawatan, skala kesan harian, pendapatan hilang, saksi dan muat naik foto
Siapa yang menggunakan borang pengambilan maklumat kes kecederaan diri?
- Pertanyaan tuntutan dalam talian di laman web firma kecederaan
- Ibu bapa yang bertanya tentang kecederaan anak mereka
- Firma yang membuat susulan dengan pengisi pertanyaan daripada kempen telefon atau iklan
- Kesatuan dan persatuan yang merujuk ahli yang cedera kepada firma panel
- Mengumpulkan cerita tentang kemalangan di tempat kerja ketika kejadian masih segar dalam ingatan
- Klinik guaman yang menapis pertanyaan sebelum rundingan percuma
Soalan dalam borang pengambilan maklumat kes kecederaan diri ini
36 soalan dalam 5 halaman · termasuk muat naik fail, soalan bersyarat, berbilang halaman, kotak pilihan persetujuan, penilaian.
1 Tentang anda
- Nama penuh anda*
- E-mel*
- Telefon*
- Tarikh lahir
- Pekerjaan
- Alamat
- Siapakah yang mengalami kecederaan?* Saya · Anak saya · Orang lain yang saya bantu
- Nama, umur dan hubungan orang yang mengalami kecederaan dengan anda* hanya ditanya jika berkenaan
2 Kemalangan
- Tarikh kemalangan*
- Masa anggaran
- Jenis kemalangan* Kemalangan trafik jalan raya · Kemalangan di tempat kerja · Tergelincir, tersadung atau terjatuh di tempat awam · Kemalangan di harta persendirian atau di kedai · Rawatan perubatan atau pergigian · Produk yang rosak · Serangan · Sukan atau riadah · Lain-lain
- Di manakah ia berlaku?*
- Apakah yang berlaku?*
- Adakah anda seorang… hanya ditanya jika berkenaan Pemandu · Penumpang · Penunggang basikal · Penunggang motosikal · Pejalan kaki
- Kepada siapakah ia dilaporkan? Polis · Majikan atau buku rekod kemalangan · Kedai, tuan tanah atau pemilik lokasi · Majlis atau pihak berkuasa tempatan · Belum dilaporkan
- Sebarang nombor rujukan
3 Kecederaan & rawatan
- Apakah kecederaan yang anda alami?*
- Bilakah anda mula-mula mendapatkan bantuan perubatan?* Jabatan kecemasan pada hari yang sama · Doktor atau klinik dalam tempoh seminggu · Lebih daripada seminggu kemudian · Belum lagi
- Hospital, klinik atau doktor hanya ditanya jika berkenaan
- Adakah anda masih menerima rawatan atau mengalami gejala?*
- Apakah rawatan atau gejala yang berterusan? hanya ditanya jika berkenaan
- Sejauh manakah kecederaan tersebut menjejaskan kehidupan harian anda sekarang?
- Adakah anda pernah mengalami kecederaan atau keadaan kesihatan yang menjejaskan bahagian badan yang sama?
- Apakah kecederaan atau keadaan tersebut, dan bilakah ia berlaku? hanya ditanya jika berkenaan
4 Kerugian & insurans
- Adakah anda mengambil cuti daripada kerja atau kehilangan pendapatan?*
- Kira-kira berapa hari? hanya ditanya jika berkenaan
- Anggaran pendapatan yang hilang setakat ini hanya ditanya jika berkenaan
- Kos lain setakat ini
- Syarikat insurans atau majikan pihak satu lagi, jika diketahui
- Adakah anda telah membuat tuntutan atau bercakap dengan peguam lain?*
- Butiran hanya ditanya jika berkenaan
5 Saksi & bukti
- Adakah terdapat sebarang saksi?
- Nama dan butiran hubungan saksi hanya ditanya jika berkenaan
- Gambar tempat kejadian atau kecederaan
- Dokumen
- Persetujuan*
Borang pengambilan maklumat kes kecederaan diri, halaman demi halaman
1 Tentang anda
Nama, butiran hubungan, tarikh lahir, pekerjaan dan alamat. Pengisi pertanyaan menyatakan sama ada dirinya, anaknya atau orang lain yang cedera — dalam keadaan ini, nama, umur dan hubungan dengan orang yang cedera diperlukan.
2 Kemalangan
Tarikh, masa, jenis kemalangan, lokasi dan penerangan langkah demi langkah yang wajib diisi. Bagi kemalangan jalan raya, borang ini bertanya peranan orang tersebut di jalan raya. Senarai semak merekodkan pihak yang menerima laporan, dengan ruang untuk nombor rujukan.
3 Kecederaan & rawatan
Penerangan tentang kecederaan, bila dan di mana bantuan perubatan mula-mula diperoleh, sama ada rawatan atau simptom masih berterusan (berserta butiran), skala kesan harian 0–10, serta sebarang kecederaan terdahulu pada bahagian yang sama, dengan butiran jika jawapannya ya.
4 Kerugian & insurans
Cuti kerja membuka ruang untuk hari yang hilang dan anggaran pendapatan hilang. Kos lain, penanggung insurans atau majikan pihak satu lagi jika diketahui, serta sama ada tuntutan telah dibuat atau peguam lain telah dirujuk.
5 Saksi & bukti
Butiran saksi jika ada, muat naik sehingga sepuluh foto dan sepuluh dokumen, serta persetujuan yang mengesahkan ketepatan maklumat dan menyatakan bahawa penghantaran borang tidak bermakna firma telah bersetuju untuk bertindak.
Ubah suai templat ini
- Tambahkan halaman khusus mengikut jenis kemalangan, seperti butiran kenderaan untuk kemalangan jalan raya
- Tukar mata wang bagi pendapatan hilang
- Laraskan persetujuan mengikut bidang kuasa dan aturan pembiayaan anda
- Salurkan pertanyaan ke dalam folder mengikut jenis kemalangan
- Tambahkan pengendali kes sebagai e-mel pemberitahuan
- Tambahkan soalan tentang cara pengisi pertanyaan mengetahui tentang firma
Petua untuk borang pengambilan maklumat kes kecederaan diri yang lebih baik
- Galakkan pengisi pertanyaan memuat naik foto yang diambil di tempat kejadian — foto tersebut selalunya merupakan bukti terbaik
- Minta nombor rujukan buku kemalangan bagi kemalangan di tempat kerja
- Tapis tarikh kemalangan terlebih dahulu; had masa mungkin mempengaruhi tindakan yang boleh diambil
- Buat susulan dengan segera terhadap pertanyaan yang melibatkan rawatan berterusan, kerana bukti perubatan terbina dari semasa ke semasa
Setiap respons menjadi PDF dalam vault anda
Pertanyaan difailkan sebagai PDF dalam folder peti besi yang anda pilih, dengan foto dan dokumen dilampirkan, dan anda akan menerima pemberitahuan melalui e-mel. Jika salinan kepada pengisi diaktifkan, pengisi pertanyaan turut menerima PDF.
Firma biasanya menyemak liabiliti dan butiran kecederaan, menjalankan semakan konflik terhadap pihak satu lagi, dan menghubungi pengisi pertanyaan untuk membincangkan langkah seterusnya. Jadual Responses menyimpan semua pertanyaan bersama-sama dan mengeksportnya ke CSV.
- Mulakan dengan templat ini. Ia dibuka dalam pereka FileIt Forms — ubah mana-mana soalan, tambah halaman, tetapkan peraturan bila soalan dipaparkan.
- Kongsikannya. Hidupkan pautan awam atau hantarkannya melalui e-mel, setiap orang dengan pautan sendiri. Mereka tidak memerlukan akaun FileIt.
- Dapatkan jawapan sebagai PDF. Setiap respons disimpan sebagai PDF dalam folder vault yang anda pilih, bersama fail yang dimuat naik — dan disenaraikan dalam jadual Respons yang boleh anda eksport ke CSV.
Borang Pengambilan maklumat kes kecederaan diri: soalan lazim
Adakah templat pengambilan maklumat kes kecederaan diri ini percuma?
Ya. Ini ialah templat permulaan dalam aplikasi Forms FileIt pada setiap pelan, termasuk pelan percuma.
Bolehkah seseorang mengisinya untuk ahli keluarga yang cedera?
Ya. Pilihan "Anak saya" atau "Orang lain" akan meminta nama, umur dan hubungan dengan orang yang cedera.
Adakah borang ini menyatakan sama ada seseorang mempunyai tuntutan?
Tidak. Borang ini mengumpulkan maklumat untuk dinilai oleh firma.
Bolehkah foto dimuat naik daripada telefon?
Ya. Muat naik foto menerima sehingga sepuluh imej, termasuk fail HEIC daripada iPhone.
Adakah penghantaran borang mewujudkan hubungan dengan klien?
Tidak. Persetujuan menyatakan bahawa firma belum bersetuju untuk bertindak hanya kerana borang itu dihantar.
Adakah pengisi pertanyaan memerlukan akaun?
Tidak, sesiapa sahaja yang mempunyai pautan boleh mengisinya.