ما قالب نموذج استبيان الإصابات الشخصية؟
يتطلب تقييم استفسار عن إصابة شخصية فهم أربعة أمور بسرعة: كيف وقع الحادث، ومدى خطورة إصابة الشخص، وما الذي كلفه ذلك، وما الأدلة المتاحة. يقود هذا القالب الشخص المصاب، أو من يساعده، خلال كل أمر منها على التوالي.
يناسب ذلك حوادث المرور وحوادث العمل وحالات الانزلاق والتعثر والعلاج الطبي والمنتجات المعيبة وغير ذلك. وتسأل حوادث المرور عما إذا كان الشخص سائقًا أو راكبًا أو راكب دراجة أو راكب دراجة نارية أو أحد المشاة. ويسجل سؤال العلاج متى طُلبت المساعدة الطبية أول مرة، بينما توضح الأعراض المستمرة والإجازة من العمل ومقياس التأثير اليومي من 0–10 كيف تؤثر الإصابة في الحياة حاليًا.
يمكن تحميل الصور والمستندات في الصفحة الأخيرة. يُحفظ كل استفسار بصيغة PDF في خزنة FileIt، مع موافقة تذكّر صاحب الاستفسار بأن مهلًا زمنية قد تنطبق.
- الأفضل لـ
- شركات محاماة الإصابات الشخصية ومديرو المطالبات والعيادات القانونية
- يُعبئه
- الشخص المصاب أو من يساعده
- المدة اللازمة للإكمال
- نحو 10 دقائق
- يتضمن
- نوع الحادث، وفرع مستخدم الطريق، والجدول الزمني للعلاج، ومقياس التأثير اليومي، والدخل المفقود، والشهود، وتحميل الصور
من يستخدم نموذج استبيان الإصابات الشخصية؟
- استفسار عن مطالبة عبر الإنترنت على موقع شركة محاماة متخصصة في الإصابات
- استفسارات الوالدين عن إصابة طفلهم
- متابعة الشركات مع أصحاب الاستفسارات الواردة من حملة هاتفية أو إعلانية
- إحالة النقابات والجمعيات أعضاءها المصابين إلى شركات محاماة معتمدة
- جمع تفاصيل حادث عمل بينما لا تزال الوقائع حاضرة
- فرز العيادات القانونية للاستفسارات قبل استشارة مجانية
أسئلة نموذج استبيان الإصابات الشخصية هذا
36 أسئلة على 5 صفحات · يتضمن رفع ملف, أسئلة مشروطة, صفحات متعددة, مربع اختيار الموافقة, التقييمات.
1 نبذة عنك
- اسمك الكامل*
- البريد الإلكتروني*
- الهاتف*
- تاريخ الميلاد
- المهنة
- العنوان
- من الذي أُصيب؟* أنا · طفلي · شخص آخر أساعده
- اسم الشخص المُصاب وعمره وصلته بك* لا يُطرح إلا عند انطباقه
2 الحادث
- تاريخ الحادث*
- الوقت التقريبي
- نوع الحادث* حادث مروري · حادث في العمل · انزلاق أو تعثر أو سقوط في مكان عام · حادث في عقار خاص أو متجر · علاج طبي أو علاج أسنان · منتج معيب · اعتداء · رياضة أو نشاط ترفيهي · أخرى
- أين وقع الحادث؟*
- ماذا حدث؟*
- هل كنت… لا يُطرح إلا عند انطباقه السائق · الراكب · راكب دراجة · راكب دراجة نارية · من المشاة
- إلى من أُبلغ عن الحادث؟ الشرطة · صاحب العمل أو سجل الحوادث · المتجر أو المؤجر أو مالك الموقع · المجلس أو السلطة المحلية · لم يُبلّغ عنه بعد
- أي أرقام مرجعية
3 الإصابات والعلاج
- ما الإصابات التي تعرضت لها؟*
- متى تلقيت المساعدة الطبية لأول مرة؟* قسم الطوارئ في اليوم نفسه · طبيب أو عيادة خلال أسبوع · بعد أكثر من أسبوع · ليس بعد
- المستشفى أو العيادة أو الطبيب لا يُطرح إلا عند انطباقه
- هل ما زلت تتلقى العلاج أو تعاني من أعراض؟*
- ما العلاج أو الأعراض المستمرة؟ لا يُطرح إلا عند انطباقه
- إلى أي مدى تؤثر الإصابات في حياتك اليومية الآن؟
- هل سبق أن تعرضت لإصابة أو عانيت من حالة مرضية تؤثر في الجزء نفسه من جسمك؟
- ما طبيعتها، ومتى حدثت؟ لا يُطرح إلا عند انطباقه
4 الخسائر والتأمين
- هل تغيبت عن العمل أو فقدت دخلًا؟*
- كم عدد الأيام تقريبًا؟ لا يُطرح إلا عند انطباقه
- الدخل المفقود المقدّر حتى الآن لا يُطرح إلا عند انطباقه
- التكاليف الأخرى حتى الآن
- شركة تأمين الطرف الآخر أو صاحب عمله، إن كان معلومًا
- هل قدمت مطالبة من قبل أو تحدثت إلى محامٍ آخر؟*
- التفاصيل لا يُطرح إلا عند انطباقه
5 الشهود والأدلة
- هل كان هناك أي شهود؟
- أسماء الشهود وبيانات الاتصال بهم لا يُطرح إلا عند انطباقه
- صور للمكان أو الإصابات
- المستندات
- الموافقة*
نموذج استبيان الإصابات الشخصية، صفحةً صفحةً
1 معلومات عنك
الاسم وبيانات الاتصال وتاريخ الميلاد والمهنة والعنوان. يوضح صاحب الاستفسار ما إذا كان هو المصاب، أو كان طفله أو شخص آخر هو المصاب — وفي هذه الحالة يلزم إدخال اسم الشخص المصاب وعمره وصلة القرابة.
2 الحادث
التاريخ والوقت ونوع الحادث والموقع ووصف تفصيلي إلزامي خطوة بخطوة. وتسأل حوادث المرور عن دور الشخص على الطريق. ويسجل مربع اختيار الجهة التي أُبلغت بالحادث، مع مساحة لأرقام المراجع.
3 الإصابات والعلاج
وصف الإصابات، ومتى وأين طُلبت المساعدة الطبية أول مرة، وما إذا كان العلاج أو الأعراض مستمرين، مع التفاصيل، ومقياس من 0–10 للتأثير اليومي، وأي إصابة سابقة في المنطقة نفسها، مع تفاصيلها عند الإجابة بنعم.
4 الخسائر والتأمين
تؤدي الإجازة من العمل إلى إظهار عدد أيام الغياب والدخل المفقود التقديري. كما يشمل النموذج التكاليف الأخرى، وشركة تأمين الطرف الآخر أو جهة عمله إن كانت معلومة، وما إذا كانت قد قُدمت مطالبة بالفعل أو تمت استشارة محامٍ آخر.
5 الشهود والأدلة
تفاصيل الشهود عند وجودهم، وإمكانية تحميل ما يصل إلى عشر صور وعشرة مستندات، وموافقة تؤكد دقة المعلومات وتوضح أن إرسال النموذج لا يعني أن الشركة وافقت على تولي القضية.
خصّص القالب كما تريد
- أضف صفحات خاصة بنوع الحادث، مثل تفاصيل المركبة لحوادث المرور
- غيّر العملة الخاصة بالدخل المفقود
- عدّل الموافقة بما يناسب ولايتك القضائية وترتيبات التمويل لديك
- وجّه الاستفسارات إلى مجلدات حسب نوع الحادث
- أضف مسؤولي القضايا كعناوين بريد إلكتروني للإشعارات
- أضف سؤالًا عن كيفية معرفة صاحب الاستفسار بالشركة
نصائح لتحسين نموذج استبيان الإصابات الشخصية
- شجّع أصحاب الاستفسارات على تحميل الصور الملتقطة في موقع الحادث — فهي غالبًا أفضل دليل
- اطلب رقم مرجع سجل الحوادث في حوادث العمل
- تحقق من تاريخ الحادث أولًا؛ فقد تؤثر المهل الزمنية في الإجراءات الممكنة
- تابع بسرعة الاستفسارات المتعلقة بعلاج مستمر، إذ تتراكم الأدلة الطبية بمرور الوقت
تتحول كل إجابة إلى ملف PDF في خزنتك
يُودع الاستفسار بصيغة PDF في مجلد الخزنة الذي تختاره، مع إرفاق الصور والمستندات، ويصلك إشعار عبر البريد الإلكتروني. وعند تفعيل نسخة للمرسل، يحصل صاحب الاستفسار على نسخة PDF أيضًا.
تراجع الشركات عادةً تفاصيل المسؤولية والإصابة، وتجري فحص تعارض مصالح بشأن الطرف الآخر، وتتصل بصاحب الاستفسار لمناقشة الخطوات التالية. ويحافظ جدول الردود على جميع الاستفسارات في مكان واحد ويتيح تصديرها إلى CSV.
- ابدأ بهذا القالب. يُفتح في مصمم FileIt Forms — غيّر أي سؤال، وأضف صفحات، وحدد قواعد ظهور الأسئلة.
- شاركه. فعّل رابطًا عامًا، أو أرسله بالبريد الإلكتروني إلى الأشخاص، ولكل منهم رابطه الخاص. لا يحتاجون إلى حساب FileIt.
- احصل على الإجابات بصيغة PDF. تُحفظ كل إجابة كملف PDF في مجلد الخزنة الذي تختاره، مع إرفاق الملفات المرفوعة — وتظهر في جدول الإجابات الذي يمكنك تصديره بصيغة CSV.
نموذج استبيان الإصابات الشخصية: الأسئلة الشائعة
هل قالب استبيان الإصابة الشخصية هذا مجاني؟
نعم. إنه قالب تمهيدي في تطبيق Forms من FileIt ومتاح في كل الخطط، بما فيها الخطة المجانية.
هل يمكن لشخص تعبئته نيابةً عن أحد أفراد الأسرة المصابين؟
نعم. يؤدي اختيار "طفلي" أو "شخص آخر" إلى طلب اسم الشخص المصاب وعمره وصلة القرابة.
هل يحدد النموذج ما إذا كان لدى الشخص مطالبة؟
لا. فهو يجمع المعلومات لتقييمها من جانب الشركة.
هل يمكن تحميل الصور من الهاتف؟
نعم. يتيح تحميل ما يصل إلى عشر صور، بما فيها ملفات HEIC من أجهزة iPhone.
هل يؤدي إرسال النموذج إلى إنشاء علاقة مع عميل؟
لا. توضح الموافقة أن الشركة لم توافق على تولي القضية لمجرد إرسال النموذج.
هل يحتاج أصحاب الاستفسارات إلى حساب؟
لا، يمكن لأي شخص لديه الرابط تعبئة النموذج.