Quel est le modèle de formulaire renseignements initiaux — dommages corporels ?
Évaluer une demande en matière de dommages corporels consiste à comprendre rapidement quatre éléments : comment l’accident s’est produit, la gravité des blessures, ce qu’il a coûté à la personne et les preuves disponibles. Ce modèle guide la personne blessée, ou quelqu’un qui l’aide, à travers chacun de ces éléments.
Il convient aux accidents de la circulation, accidents du travail, chutes, traitements médicaux, produits défectueux et autres situations. Pour les accidents de la circulation, il demande si la personne était conductrice, passagère, cycliste, motocycliste ou piétonne. La question sur les soins indique quand une aide médicale a été sollicitée pour la première fois. Les symptômes persistants, les absences professionnelles et une échelle de l’impact quotidien de 0 à 10 montrent comment la blessure affecte actuellement la vie de la personne.
Les photos et les documents peuvent être téléversés sur la dernière page. Chaque demande est enregistrée au format PDF dans votre coffre-fort FileIt, avec un consentement rappelant à la personne que des délais peuvent s’appliquer.
- Idéal pour
- Cabinets spécialisés en dommages corporels, gestionnaires de sinistres et cliniques juridiques
- Rempli par
- La personne blessée ou quelqu’un qui l’aide
- Durée de remplissage
- Environ 10 minutes
- Comprend
- Type d’accident, branche selon l’usager de la route, chronologie des soins, échelle de l’impact quotidien, pertes de revenus, témoins et téléversement de photos
Qui utilise un formulaire renseignements initiaux — dommages corporels ?
- Une demande de renseignements en ligne sur le site d’un cabinet spécialisé en dommages corporels
- Des parents se renseignant au sujet d’une blessure de leur enfant
- Des cabinets qui relancent les personnes ayant rempli un formulaire après un appel ou une campagne publicitaire
- Des syndicats et associations orientant leurs membres blessés vers des cabinets partenaires
- Recueillir le récit d’un accident du travail tant que les faits sont encore récents
- Des cliniques juridiques qui évaluent les demandes avant une consultation gratuite
Questions de ce formulaire renseignements initiaux — dommages corporels
36 questions sur 5 pages · inclut téléversement de fichier, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement, évaluations.
1 À propos de vous
- Vos nom et prénom*
- Adresse e-mail*
- Téléphone*
- Date de naissance
- Profession
- Adresse
- Qui a été blessé ?* Moi · Mon enfant · Une autre personne que j'aide
- Nom, âge et lien avec vous de la personne blessée* affichée uniquement si applicable
2 L'accident
- Date de l'accident*
- Heure approximative
- Type d'accident* Accident de la circulation · Accident du travail · Glissade, trébuchement ou chute dans un lieu public · Accident dans une propriété privée ou un magasin · Soins médicaux ou dentaires · Produit défectueux · Agression · Sport ou loisir · Autre
- Où cela s'est-il produit ?*
- Que s'est-il passé ?*
- Étiez-vous… affichée uniquement si applicable Conducteur · Passager · Cycliste · Motocycliste · Piéton
- À qui l'accident a-t-il été signalé ? Police · Employeur ou registre des accidents · Magasin, propriétaire ou responsable du site · Mairie ou autorité locale · Pas encore signalé
- Numéros de référence éventuels
3 Blessures et soins
- Quelles blessures avez-vous subies ?*
- Quand avez-vous reçu des soins médicaux pour la première fois ?* Service des urgences le jour même · Médecin ou clinique dans la semaine · Plus d'une semaine après · Pas encore
- Hôpital, clinique ou médecin affichée uniquement si applicable
- Suivez-vous toujours un traitement ou présentez-vous encore des symptômes ?*
- Quels traitements ou symptômes persistent ? affichée uniquement si applicable
- Dans quelle mesure les blessures affectent-elles actuellement votre vie quotidienne ?
- Avez-vous déjà subi une blessure ou souffert d'une affection touchant la même partie de votre corps ?
- De quoi s'agissait-il et quand cela s'est-il produit ? affichée uniquement si applicable
4 Pertes et assurance
- Avez-vous dû vous absenter du travail ou subi une perte de revenus ?*
- Environ combien de jours ? affichée uniquement si applicable
- Estimation des revenus perdus à ce jour affichée uniquement si applicable
- Autres frais engagés à ce jour
- Assureur ou employeur de l'autre partie, si vous le connaissez
- Avez-vous déjà présenté une demande d'indemnisation ou parlé à un autre avocat ?*
- Détails affichée uniquement si applicable
5 Témoins et éléments de preuve
- Y avait-il des témoins ?
- Nom et coordonnées des témoins affichée uniquement si applicable
- Photos du lieu ou des blessures
- Documents
- Consentement*
Le formulaire renseignements initiaux — dommages corporels, page par page
1 À propos de vous
Nom, coordonnées, date de naissance, profession et adresse. La personne indique si elle-même, son enfant ou quelqu’un d’autre a été blessé — dans ce dernier cas, le nom, l’âge et le lien avec la personne blessée sont requis.
2 L’accident
Date, heure, type d’accident, lieu et description détaillée, étape par étape, obligatoire. Pour les accidents de la circulation, le rôle de la personne sur la route est demandé. Une liste indique à qui l’accident a été signalé, avec un espace pour les numéros de référence.
3 Blessures et soins
Description des blessures, date et lieu de la première consultation médicale, indication de la poursuite éventuelle des soins ou des symptômes (avec précisions), échelle de l’impact quotidien de 0 à 10 et éventuelle blessure antérieure dans la même zone, avec précisions si la réponse est oui.
4 Pertes et assurance
Les absences professionnelles permettent d’indiquer le nombre de jours perdus et l’estimation des pertes de revenus. Le formulaire demande également les autres frais, l’assureur ou l’employeur de l’autre partie s’il est connu, ainsi que l’existence d’une demande déjà déposée ou d’une consultation auprès d’un autre avocat.
5 Témoins et preuves
Coordonnées des témoins, le cas échéant, téléversement de jusqu’à dix photos et dix documents, et consentement confirmant l’exactitude des informations et précisant que l’envoi du formulaire ne signifie pas que le cabinet a accepté d’intervenir.
Personnalisez le modèle
- Ajoutez des pages propres à chaque type d’accident, comme les informations sur le véhicule pour les accidents de la circulation
- Modifiez la devise utilisée pour les pertes de revenus
- Adaptez le consentement à votre juridiction et à vos modalités de financement
- Classez les demandes dans des dossiers selon le type d’accident
- Ajoutez les responsables de dossier comme adresses e-mail de notification
- Ajoutez une question sur la manière dont la personne a connu le cabinet
Conseils pour un meilleur formulaire renseignements initiaux — dommages corporels
- Encouragez les personnes à téléverser les photos prises sur les lieux — elles constituent souvent les meilleures preuves
- Demandez le numéro de référence du registre des accidents du travail
- Commencez par vérifier la date de l’accident ; des délais peuvent limiter les possibilités d’action
- Relancez rapidement les personnes dont les soins se poursuivent, car les preuves médicales se constituent au fil du temps
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
La demande est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort que vous choisissez, avec les photos et documents joints, et vous êtes averti par e-mail. Si la copie pour la personne ayant répondu est activée, celle-ci reçoit également un PDF.
Les cabinets examinent généralement les détails concernant la responsabilité et les blessures, effectuent une vérification des conflits d’intérêts concernant l’autre partie et appellent la personne pour discuter des prochaines étapes. Le tableau des réponses regroupe toutes les demandes et permet une exportation au format CSV.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Renseignements initiaux — dommages corporels : questions fréquentes
Ce modèle de renseignements initiaux pour dommages corporels est-il gratuit ?
Oui. Il s’agit d’un modèle de démarrage dans l’application Forms de FileIt, inclus dans toutes les offres, y compris l’offre gratuite.
Quelqu’un peut-il le remplir pour un membre de sa famille blessé ?
Oui. Le choix de « Mon enfant » ou « Quelqu’un d’autre » demande le nom, l’âge et le lien avec la personne blessée.
Le formulaire indique-t-il si une personne a droit à une indemnisation ?
Non. Il recueille les informations nécessaires à l’évaluation par le cabinet.
Est-il possible de téléverser des photos depuis un téléphone ?
Oui. Le téléversement permet d’ajouter jusqu’à dix images, y compris des fichiers HEIC provenant d’iPhone.
L’envoi du formulaire crée-t-il une relation client ?
Non. Le consentement précise que le cabinet n’a pas accepté d’intervenir du seul fait de l’envoi du formulaire.
Les personnes qui font une demande doivent-elles créer un compte ?
Non, toute personne disposant du lien peut le remplir.