Templat Polisi Kewangan Pesakit

Apakah polisi kewangan pesakit?

Polisi kewangan pesakit (juga dipanggil perjanjian tanggungjawab kewangan atau polisi pembayaran pesakit) ialah borang yang ditandatangani pesakit baharu di kaunter hadapan supaya tiada kejutan tentang bayaran. Ia menetapkan perkara yang perlu dibayar semasa lawatan, cara insurans dikendalikan, masa baki penyata perlu dibayar, perkara yang berlaku jika janji temu tidak dihadiri dan perkara yang berlaku kepada akaun tertunggak. Ia hanyalah perjanjian pentadbiran — bukan persetujuan untuk rawatan, dan perkara itu dinyatakan dalam borang.

Templat ini membolehkan anda memilih sama ada amalan anda mengebil insurans atau menggunakan bayaran sendiri. Bagi amalan yang mengebil insurans, ia menerangkan bahawa perlindungan ialah kontrak antara pesakit dengan penanggung insuransnya, bahawa baki tertunggak menjadi tanggungjawab pesakit kecuali kontrak dengan penanggung insurans anda atau undang-undang menetapkan sebaliknya, serta menyertakan kebenaran untuk berkongsi maklumat tuntutan dan menerima bayaran manfaat terus kepada amalan anda. Anda menetapkan jumlah yang perlu dibayar pada setiap lawatan, kaedah pembayaran yang diterima, bilangan hari untuk membayar penyata, notis pembatalan yang diperlukan dan yuran pilihan bagi janji temu yang tidak dihadiri serta bayaran yang dipulangkan. Klausa kad disimpan pilihan membolehkan anda mengenakan caj bagi baki tertunggak — termasuk jumlah yang masih berbaki selepas insurans — selepas memaklumkan jumlah tersebut kepada pesakit. Ia turut meliputi anggaran bayaran sendiri, pelan pembayaran, kutipan hutang mengikut undang-undang dan pihak yang membayar untuk kanak-kanak serta tanggungan.

Sesuai untuk: Amalan perubatan, pergigian, fisioterapi, kiropraktik, optometri, terapi dan kaunseling
Ditandatangani oleh: Pesakit (atau orang dewasa yang bertanggungjawab) dan amalan
Bukan: Persetujuan untuk rawatan atau notis privasi — kedua-duanya ialah borang berasingan
Panjang: 2 halaman

Bila hendak menggunakan polisi kewangan pesakit

Pendaftaran pesakit baharu, bersama borang pengambilan maklumat dan privasi
Memperkenalkan yuran janji temu yang tidak dihadiri atau polisi kad disimpan kepada pesakit sedia ada
Amalan yang beralih daripada pengebilan insurans kepada bayaran sendiri, atau sebaliknya
Amalan pediatrik apabila ibu bapa atau penjaga bertanggungjawab terhadap bil
Amalan terapi dan kaunseling dengan polisi pembatalan lewat

Perkara yang anda isi

14 ruang kosong, kemudian nama dan e-mel setiap orang yang menandatangani: pesakit, klinik.

1 Klinik

Nama klinik*
Pegawai perhubungan bil*

2 Pesakit

Nama penuh pesakit*
Orang yang bertanggungjawab atas bil, jika bukan pesakit

3 Insurans dan pembayaran

Insurans* Klinik menuntut bayaran daripada insurans · Klinik tidak menuntut bayaran daripada insurans
Perlu dibayar pada setiap lawatan*
Kaedah pembayaran yang diterima*
Baki penyata perlu dibayar dalam tempoh (hari)*
Kad tersimpan* Tidak · Ya

4 Temu janji yang tidak dihadiri dan fi

Notis yang diperlukan untuk membatalkan atau menjadualkan semula*
Mata wang*
Fi temu janji yang tidak dihadiri atau dibatalkan lewat
Fi pembayaran dipulangkan
Terma lain

5 Siapa yang menandatangani

Pesakit tandatangan dan tarikh · Pesakit, atau ibu bapa, penjaga atau orang lain yang bertanggungjawab atas bil mereka.
Klinik tandatangan dan tarikh, jawatan · Pengurus klinik atau kakitangan kaunter hadapan.

Kandungan polisi kewangan pesakit

Pembayaran pada masa lawatan anda
Insurans
Penyata dan baki
Temu janji yang tidak dihadiri dan caj lain
Akaun belum dibayar
Kanak-kanak dan tanggungan
Terma lain

Cara menggunakan polisi kewangan pesakit, langkah demi langkah

1 Pilih model insurans anda

Pilih sama ada amalan anda mengebil insurans atau tidak. Klausa insurans bertukar secara automatik: amalan yang mengebil insurans mendapat teks tentang manfaat, rangkaian dan tuntutan yang ditolak serta kebenaran untuk menerima bayaran manfaat kepada anda; amalan bayaran sendiri mendapat janji untuk menyediakan resit terperinci yang boleh dituntut oleh pesakit.

2 Tetapkan syarat pembayaran

Sunting jumlah yang perlu dibayar pada setiap lawatan (tetapan lalai ialah bayaran bersama, deduktibel yang belum dipenuhi dan perkhidmatan yang tidak dilindungi), kaedah pembayaran yang anda terima serta bilangan hari yang diberikan kepada pesakit untuk membayar penyata. Aktifkan kad disimpan jika anda menyimpan kad untuk baki selepas insurans diproses.

3 Tetapkan pembatalan dan yuran

Masukkan notis yang diperlukan untuk pembatalan dan, jika perlu, yuran janji temu yang tidak dihadiri serta yuran bayaran yang dipulangkan. Biarkan yuran kosong dan yuran itu tidak akan muncul. Tambah apa-apa syarat lain, seperti bayaran penuh untuk prosedur kosmetik.

4 Hantar sebelum lawatan pertama

Hantar borang ini bersama borang pesakit baharu anda yang lain. Jika orang lain bertanggungjawab terhadap bil — contohnya ibu bapa — namakan mereka dan minta mereka menandatangani sebagai pesakit. Anda menandatangani balas bagi pihak amalan.

Petua sebelum menghantarnya

Semak kontrak anda dengan penanggung insurans dan peraturan tempatan sebelum mengenakan yuran janji temu yang tidak dihadiri — sesetengahnya mengehadkan atau melarang yuran tersebut untuk pesakit tertentu.
Pastikan polisi selaras dengan tindakan sebenar kaunter hadapan anda; polisi yang tidak anda patuhi sukar untuk dijadikan sandaran.
Tawarkan pelan pembayaran sebelum menghantar akaun kepada agensi kutipan — polisi ini menggalakkan pesakit menghubungi anda sebelum tarikh akhir.
Berikan salinan polisi yang telah ditandatangani kepada pesakit. FileIt menghantarnya kepada mereka secara automatik.

Tandatangan dalam talian dalam beberapa minit

Isi ruang kosong. Nama, tarikh dan jumlah terus dimasukkan ke dalam perjanjian — pratonton menunjukkan kedudukan sebenar.
Nyatakan siapa yang menandatangani. Tandakan “Ini saya” untuk bahagian anda. FileIt membina PDF dengan setiap kotak tandatangan dan tarikh pada baris yang betul, dan anda boleh menyemak atau mengalihkannya sebelum menghantar.
Hantarkannya. Setiap penandatangan menerima pautan selamat dan menandatangani daripada mana-mana peranti — tiada akaun diperlukan. PDF yang telah ditandatangani, bersama jejak audit dan Sijil Penyelesaian, disimpan dalam peti simpanan anda dan dihantar melalui e-mel kepada semua orang.

Gunakan templat polisi kewangan pesakit — percuma

Soalan lazim tentang Polisi kewangan pesakit

Adakah ini persetujuan untuk rawatan?

Tidak. Polisi ini menyatakan bahawa ia ialah perjanjian pentadbiran mengenai pembayaran sahaja dan tidak menjejaskan penjagaan yang diberikan oleh amalan. Gunakan borang persetujuan klinikal anda sendiri untuk rawatan.

Bolehkah kami mengenakan bayaran untuk janji temu yang tidak dihadiri?

Banyak amalan berbuat demikian, tetapi sama ada anda boleh mengenakan bayaran dan jumlahnya mungkin bergantung pada kontrak anda dengan penanggung insurans serta peraturan tempatan. Yuran ini adalah pilihan dalam templat, dan amalan boleh mengetepikannya untuk kecemasan.

Apakah yang dibenarkan oleh klausa kad disimpan?

Klausa ini membolehkan amalan menyimpan kad dalam sistem pembayaran yang selamat dan mengenakan caj bagi baki yang terhutang oleh pesakit, termasuk jumlah yang masih berbaki selepas insurans memproses tuntutan, sehingga jumlah penyata, selepas memaklumkan jumlah tersebut kepada pesakit. Pesakit boleh menarik balik kebenaran ini secara bertulis untuk caj pada masa hadapan.

Adakah tandatangan elektronik sah untuk polisi kewangan?

Tandatangan elektronik secara amnya sah untuk perjanjian biasa seperti ini di AS (Akta Tandatangan Elektronik (ESIGN Act) dan UETA), UK, EU (peraturan eIDAS) dan Kanada. FileIt menyimpan jejak audit serta Sijil Penyelesaian (Certificate of Completion) bersama PDF yang ditandatangani.