患者财务政策模板

什么是 患者财务政策？

患者财务政策（也称财务责任协议或患者付款政策）是新患者在前台签署的表格，避免对费用产生意外。它列明就诊时应支付的费用、保险如何处理、账单余额何时到期、爽约时会发生什么，以及未付款账户如何处理。这仅是一份行政协议——不构成治疗同意，表格中也会明确说明。

此模板可让你选择医疗机构是向保险公司结算，还是采用自费模式。对于向保险公司结算的机构，模板会说明保险保障是患者与保险公司之间的合同；除非你的保险合同或法律另有规定，未付款余额由患者承担；同时包含分享理赔信息以及将保险赔付款支付给医疗机构的授权。你可以设置每次就诊应付金额、接受的付款方式、账单支付期限、取消预约所需的提前通知时间，以及可选的爽约费和退票费。可选的保存卡信息条款允许你在告知患者金额后，收取其所欠余额——包括保险结算后剩余的金额。模板还涵盖自费预估、付款计划、法律允许范围内的催收，以及儿童和受扶养人的费用由谁承担。

何时使用患者财务政策

• 新患者登记，与资料采集表和隐私表格一并使用
• 向现有患者推出爽约费或保存卡信息政策
• 从保险结算转为自费，或从自费转为保险结算的医疗机构
• 由父母或监护人负责支付账单的儿科机构
• 实行迟取消预约政策的治疗及心理咨询机构

填写内容

14 个空白项，然后填写每位签署人的姓名和邮箱：患者, 诊所。

患者财务政策的内容

1. 就诊时付款
2. 保险
3. 账单与余额
4. 未赴约及其他费用
5. 未付款账户
6. 儿童及受抚养人
7. 其他条款

逐步使用患者财务政策

1 选择保险模式

选择医疗机构是否向保险公司结算。保险条款会自动切换：向保险公司结算的机构会获得有关保险赔付、网络和理赔拒付的措辞，以及将保险赔付款支付给你的授权；自费机构则会承诺提供逐项列明的收据，患者可凭此向保险公司申请理赔。

2 设置付款条款

编辑每次就诊应付的费用（默认包括共付额、未达到的免赔额和不承保的服务）、你接受的付款方式，以及患者支付账单的期限。若你保存卡片以收取保险结算后的余额，可启用保存卡信息功能。

3 设置取消预约和费用

填写取消预约所需的提前通知时间，并可选择设置爽约费和退票费。费用栏留空后，该费用不会显示。添加其他条款，例如整容项目须全额付款。

4 首次就诊前发送

将其与其他新患者表格一并发送。如果由他人负责支付账单——例如父母——请填写其姓名，并让其以患者身份签署。你则代表医疗机构会签。

发送前提示

• 在收取爽约费前，查看你的保险合同和当地规定——某些规定会限制或禁止向特定患者收取此类费用。
• 确保政策与你的前台实际操作一致；不按政策执行的政策很难作为依据。
• 在将账户交给催收机构前提供付款计划——政策会邀请患者在到期日前致电联系。
• 向患者提供已签署政策的副本。FileIt 会自动通过电子邮件发送给他们。

患者财务政策：常见问题

更多协议模板

全部 同意与免责 模板 · 所有电子签名模板

此模板仅为通用起点，不构成法律建议。各国和各州法律不同——在依赖协议前，请律师根据你的情况进行审阅。 页面最后审核于 2026-09-29。