نموذج اتفاقية مقدم رعاية

ما هو اتفاقية مقدم الرعاية؟

اتفاقية مقدم الرعاية هي العقد بين الأسرة والشخص الذي توظفه لرعاية قريب مسن أو مريض أو من ذوي الإعاقة في المنزل. غالبًا ما ترتب الأسر الرعاية على عجل، بعد سقوط أو إقامة في المستشفى، وتتفق على كل شيء شفهيًا. يحمي تدوين الاتفاق الجميع: إذ يعرف مقدم الرعاية بالضبط ما هو متوقع منه وكيف سيُدفع أجره، وتعرف الأسرة مسؤولية كل طرف، ويحظى الشخص الذي يتلقى الرعاية بضمانات واضحة تحمي ماله وأدويته وكرامته.

يوثق هذا النموذج بيانات الشخص الذي يتلقى الرعاية، واحتياجاته وتفضيلاته، ومهام مقدم الرعاية وما لا يشمله الاتفاق، مثل مهام التمريض السريري، إضافة إلى الجدول الزمني وفترة تجريبية اختيارية. تحدد معدل الأجر ووحدته، وأجر الساعات الإضافية والعطلات، والإجازات المدفوعة وأيام المرض، وما إذا كان مقدم الرعاية موظفًا أو يعمل لحسابه الخاص، إذ يغيّر ذلك الجهة المسؤولة عن الضرائب. اختر شروط الإقامة إذا كانت منطبقة، وحدد كيفية التعامل مع الأدوية — إعطاؤها من عبوات مُعنونة مع تسجيل ذلك، أو الاكتفاء بالتذكير بها، أو عدم التعامل معها إطلاقًا — وما إذا كان مقدم الرعاية سيقود السيارة، مع تحديد بدل المسافة. كما يغطي الاتفاق جهات الاتصال في حالات الطوارئ، ومكان حفظ خطة الرعاية وأي توجيه طبي مسبق (advance directive)، والقواعد المتعلقة بالمال والهدايا والسرية، وإخطار إنهاء الاتفاق.

متى تستخدم اتفاقية مقدم الرعاية

• توظيف مقدم رعاية نهارية لوالد يعيش بمفرده
• مقدم رعاية مقيم لقريب مصاب بالخرف
• رعاية منزلية قصيرة الأجل بعد الإقامة في المستشفى أو إجراء عملية
• دفع أجر لصديق أو جار لتقديم دعم منتظم لقريب من ذوي الإعاقة
• توثيق ترتيب رعاية غير رسمي قائم بالفعل

ما ستملؤه

28 حقول فارغة، ثم اسم وبريد إلكتروني لكل من يوقّع: فرد الأسرة, مقدم الرعاية.

ما يغطيه اتفاقية مقدم الرعاية

1. احتياجات الرعاية
2. المهام
3. الساعات
4. الأجر
5. الإجازات والغياب
6. الأدوية والصحة
7. حالات الطوارئ
8. القيادة
9. الأموال والهدايا والسرية
10. إنهاء الاتفاقية
11. أحكام عامة

استخدام اتفاقية مقدم الرعاية خطوة بخطوة

1 صف الشخص واحتياجاته

أدخل بيانات الشخص الذي يتلقى الرعاية، ومكان تقديمها، وملخصًا موجزًا لاحتياجاته وتفضيلاته — مثل القدرة على الحركة والذاكرة والنظام الغذائي والأنشطة التي يستمتع بها. احتفظ بالمعلومات الطبية التفصيلية في خطة رعاية منفصلة، واذكر مكان حفظها.

2 حدد المهام

عدّل قائمة المهام وقائمة الأمور غير المشمولة. اختر كيفية التعامل مع الأدوية؛ فإذا كان مقدم الرعاية سيعطي الأدوية، تشترط الاتفاقية استخدام عبوات مُعنونة وتسجيلًا كتابيًا لكل جرعة.

3 اتفق على الساعات والأجر والإجازات

أدخل تاريخ البدء والجدول الزمني وأي فترة تجريبية، والأجر وعدد مرات دفعه، ومعدل الساعات الإضافية أو العطلات، والإجازات المدفوعة وأيام المرض. اختر ما إذا كان مقدم الرعاية موظفًا أو يعمل لحسابه الخاص، واختر خيار الإقامة إذا كان سيعيش في المنزل، ثم صف الغرفة والوجبات ووقت الراحة خارج ساعات العمل.

4 أضف حالات الطوارئ وأرسل الاتفاق

أدرج جهات الاتصال في حالات الطوارئ — ويُعد أحد أفراد الأسرة والطبيب بداية جيدة — واختر ترتيبات القيادة، وحدد فترة الإخطار والقانون الحاكم، ثم أضف مقدم الرعاية كموقّع وأرسل الاتفاق.

نصائح قبل الإرسال

• تحقق مما إذا كنت صاحب عمل منزلي. في أماكن كثيرة، يُعد مقدم الرعاية الذي يعمل ساعات محددة في منزلك موظفًا، وقد تحتاج إلى التسجيل وإدارة كشوف الرواتب والحصول على تأمين.
• ادفع على الأقل الحد الأدنى للأجور واتبع القواعد المحلية المتعلقة بالعمل الإضافي وفترات الراحة ووقت الاستعداد عند الطلب — إذ تنطبق هذه القواعد غالبًا على مقدمي الرعاية المقيمين أيضًا.
• اطلب مراجع، وحيثما يتاح ذلك، أجرِ فحصًا للخلفية قبل بدء مقدم الرعاية عمله.
• احتفظ بسجل للأدوية وسجل يومي للرعاية. فهما يساعدان الأطباء وأفراد الأسرة الآخرين وأي مقدم رعاية بديل.
• إذا كان لدى الشخص الذي يتلقى الرعاية توكيل دائم أو مستمر (lasting or enduring power of attorney)، فقد يحتاج الوكيل إلى توقيع الترتيب أو الموافقة عليه.

الأسئلة الشائعة عن اتفاقية مقدم الرعاية

المزيد من قوالب الاتفاقيات

جميع قوالب الشؤون الشخصية والعائلية · كل قوالب التوقيع الإلكتروني

هذا القالب نقطة بداية عامة، وليس استشارة قانونية. تختلف القوانين بين الدول والولايات — اطلب من محامٍ مراجعة الاتفاقية وفقًا لحالتك قبل الاعتماد عليها. آخر مراجعة للصفحة: 2026-09-29.