Quel est le modèle de formulaire reprise du sport après une commotion cérébrale ?
Lorsqu’un joueur est victime d’une commotion cérébrale présumée, les entraîneurs, les parents et le personnel médical doivent tous connaître les mêmes informations : ce qui s’est passé, les symptômes du joueur, l’étape atteinte dans le processus de reprise progressive du sport et l’autorisation éventuelle d’un médecin. Ce modèle centralise ces informations dans un seul dossier, mis à jour au fil de la récupération du joueur.
Le formulaire commence par les informations sur le joueur, l’équipe et le sport, la personne qui le remplit et la blessure elle-même : date, heure, contexte, circonstances, retrait immédiat ou non du joueur, signes d’alerte nécessitant une attention urgente, consultation ou non d’un médecin et diagnostic. La page des symptômes consigne les symptômes du jour, un score global de gravité, le premier jour sans symptôme et la reprise de l’école, des études ou du travail.
Une grille suit six étapes progressives, de l’activité limitée par les symptômes jusqu’au retour à la compétition, avec les dates et les éventuelles rechutes. L’entraînement avec contact complet et la compétition nécessitent une autorisation médicale : le formulaire demande le nom du professionnel de santé, la date et le téléversement d’une lettre d’autorisation. Chaque mise à jour est enregistrée au format PDF dans votre coffre-fort FileIt, ce qui vous fournit un historique daté de la reprise du joueur.
- Idéal pour
- Clubs sportifs pour jeunes et adultes, écoles, entraîneurs et professionnels de la préparation physique
- Rempli par
- L’entraîneur, le préparateur physique, le secouriste ou le parent
- Temps nécessaire
- Environ 5 minutes par mise à jour
- Contenu
- Liste de contrôle des signes d’alerte, suivi des symptômes, grille de progression en six étapes, téléversement de la lettre d’autorisation
Qui utilise un formulaire reprise du sport après une commotion cérébrale ?
- Un entraîneur de rugby pour jeunes consigne une commotion cérébrale présumée survenue lors d’un match le samedi
- Un préparateur physique met à jour la progression d’un joueur au fil des étapes pendant la semaine
- Une école suit la reprise des cours d’un élève en parallèle de sa reprise du sport
- Un club exige une lettre d’autorisation avant le retour d’un joueur à l’entraînement avec contact
- Un parent consigne les symptômes à la maison et les partage avec l’entraîneur
- Une ligue examine les dossiers de commotion à la fin de la saison
Questions de ce formulaire reprise du sport après une commotion cérébrale
35 questions sur 4 pages · inclut signature, téléversement de fichier, questions conditionnelles, pages multiples, case de consentement, évaluations.
1 Joueur et blessure
- Nom du joueur*
- Date de naissance*
- Équipe ou club*
- Sport*
- Formulaire rempli par*
- Parent ou tuteur (moins de 18 ans)
- Téléphone du parent ou tuteur affichée uniquement si applicable
- Date de la blessure*
- Heure
- Survenu pendant* Un match ou une rencontre · Un entraînement · En dehors du sport
- Que s'est-il passé ?*
- Le joueur a-t-il été retiré du jeu immédiatement ?*
- L'un des événements suivants s'est-il produit ?* Perte de connaissance · Crise ou convulsions · Douleur ou sensibilité au niveau du cou · Vomissements répétés · Aggravation des maux de tête · Vision double · Faiblesse ou fourmillements dans les bras ou les jambes · Confusion ou somnolence croissante · Aucun de ces symptômes
- Le joueur a-t-il été examiné par un médecin ou pris en charge à l'hôpital ?*
- Où, quand et par qui ?* affichée uniquement si applicable
- Diagnostic* Commotion cérébrale confirmée par un médecin · Commotion cérébrale suspectée — pas encore évaluée · Commotion cérébrale écartée par un médecin
2 Symptômes et récupération
- Symptômes aujourd'hui* Mal de tête · Sensation de pression dans la tête · Vertiges · Nausées · Vision trouble · Sensibilité à la lumière · Sensibilité au bruit · Sensation de ralentissement · Sensation d'être « dans le brouillard » · Difficulté à se concentrer · Difficulté à se souvenir · Fatigue
- Globalement, quelle est l'intensité des symptômes aujourd'hui ?
- Date de cette mise à jour*
- Premier jour sans symptômes au repos
- Retour à l'école, aux études ou au travail* Pas encore repris · Reprise à temps partiel ou avec des aménagements · Reprise complète sans symptômes · Sans objet
- Aménagements en place affichée uniquement si applicable
3 Étapes de reprise du sport
- Progression des étapes* Non commencée · En cours · Terminée, sans symptômes · Réapparition des symptômes
- Dates de début et de fin de chaque étape*
- Les symptômes sont-ils réapparus à une étape quelconque ?*
- Que s'est-il passé et quelles mesures ont été prises ?* affichée uniquement si applicable
- Qui a supervisé les étapes ?
4 Autorisation médicale
- Autorisation médicale* Pas encore autorisé · Autorisé à reprendre les entraînements avec contacts complets · Autorisé à reprendre pleinement la compétition
- Nom et fonction du professionnel de santé* affichée uniquement si applicable
- Date de l'autorisation* affichée uniquement si applicable
- Certificat d'autorisation* affichée uniquement si applicable
- Date de reprise de la compétition affichée uniquement si applicable
- Parent ou tuteur affichée uniquement si applicable
- Personne ayant rempli le formulaire*
- Signature de la personne remplissant ce formulaire*
Le formulaire reprise du sport après une commotion cérébrale, page par page
1 Joueur et blessure
Le nom du joueur, sa date de naissance, son équipe, son sport, la personne qui remplit le formulaire et, pour les moins de 18 ans, un parent ou tuteur avec son numéro de téléphone. La date et l’heure de la blessure, le fait qu’elle se soit produite pendant un match, un entraînement ou en dehors du sport, une description obligatoire, le retrait immédiat ou non du joueur, une liste obligatoire de signes d’alerte (perte de connaissance, crise convulsive, douleur au cou, vomissements, aggravation des maux de tête, vision double, faiblesse, confusion croissante), le fait qu’il ait consulté ou non un médecin et le diagnostic.
2 Symptômes et récupération
Une liste obligatoire de quinze symptômes courants avec l’option « Aucun symptôme », une échelle de gravité de 0 à 10, la date de cette mise à jour, le premier jour sans symptôme au repos et la reprise de l’école, des études ou du travail — les reprises à temps partiel demandent quelles mesures d’adaptation sont en place.
3 Étapes de reprise du sport
Une note vous rappelle que le protocole de votre sport et le médecin du joueur déterminent le calendrier, et que la réapparition de symptômes impose de revenir à l’étape précédente. Une grille obligatoire de six lignes indique pour chaque étape si elle n’a pas commencé, est en cours, est terminée sans symptômes ou si les symptômes sont réapparus, avec les dates de chaque étape, la réapparition éventuelle de symptômes (avec précisions) et la personne qui a supervisé.
4 Autorisation médicale
Une note précise que les joueurs ne doivent pas reprendre le contact complet ou la compétition sans l’autorisation d’un professionnel qualifié, puis indique le statut de l’autorisation. Toute autorisation demande le nom du professionnel de santé, la date et le téléversement obligatoire d’une lettre d’autorisation ; une autorisation complète demande également la date de retour à la compétition. Un accusé de réception du parent apparaît lorsqu’un tuteur est indiqué, puis la confirmation et la signature de la personne ayant rempli le formulaire.
Personnalisez le modèle
- Remplacez les noms des étapes par ceux utilisés exactement dans le protocole de la fédération de votre sport
- Ajoutez dans le texte d’aide la durée minimale de chaque étape prévue par votre protocole
- Ajoutez la politique de votre club en matière de commotions ou un lien vers celle-ci sur la première page
- Configurez l’envoi de notifications par e-mail à votre responsable de la protection des joueurs ou à votre référent médical
- Utilisez un dossier du coffre-fort par joueur afin de conserver toutes les mises à jour ensemble
- Ajoutez une grille de reprise des apprentissages si des écoles sont concernées
Conseils pour un meilleur formulaire reprise du sport après une commotion cérébrale
- En cas de doute, gardez le joueur sur le banc : le formulaire consigne la décision, mais la décision passe avant tout
- Tout signe d’alerte nécessite des soins médicaux urgents, pas un formulaire
- Envoyez une nouvelle mise à jour à chaque étape afin de conserver un historique daté
- Ne laissez pas un joueur reprendre le contact complet sans avoir téléversé la lettre d’autorisation
- Partagez le dossier avec les parents afin que chacun connaisse l’étape actuelle
Chaque réponse devient un PDF dans votre coffre-fort
Chaque mise à jour est enregistrée au format PDF dans votre coffre-fort, y compris la lettre d’autorisation lorsqu’elle est téléversée, et votre équipe reçoit un e-mail.
Filtrez le tableau des réponses par statut d’autorisation pour voir quels joueurs sont encore en récupération, et vérifiez les dates des étapes avant de sélectionner un joueur pour un match.
- Commencez avec ce modèle. Il s’ouvre dans l’éditeur FileIt Forms — modifiez n’importe quelle question, ajoutez des pages et définissez les règles d’affichage des questions.
- Partagez-le. Activez un lien public ou envoyez-le par e-mail, avec un lien personnel pour chaque destinataire. Aucun compte FileIt n’est nécessaire.
- Obtenez les réponses au format PDF. Chaque réponse est enregistrée au format PDF dans le dossier du coffre-fort de votre choix, avec les fichiers importés en pièces jointes — et répertoriée dans un tableau des réponses exportable au format CSV.
Formulaire Reprise du sport après une commotion cérébrale : questions fréquentes
Ce modèle de reprise du sport après commotion est-il gratuit ?
Oui, il est inclus dans l’application Forms de chaque compte FileIt, y compris l’offre gratuite, et toutes les questions peuvent être modifiées.
Ce formulaire me dit-il quand un joueur peut reprendre ?
Non. Il consigne la progression et l’autorisation. Le protocole de la fédération de votre sport et un professionnel de santé qualifié déterminent quand un joueur peut passer à l’étape suivante et reprendre.
S’agit-il d’un outil de diagnostic ?
Non. Il ne s’agit pas d’une évaluation de commotion cérébrale. Il consigne ce qui s’est passé, les symptômes signalés et les étapes terminées.
Puis-je téléverser l’autorisation du médecin ?
Oui. Toute autorisation nécessite le nom du professionnel de santé, la date et le téléversement d’une lettre d’autorisation.
Puis-je utiliser les propres étapes de mon sport ?
Oui. Modifiez les lignes de la grille des étapes pour les faire correspondre au protocole de votre fédération.
Puis-je mettre à jour le dossier au fur et à mesure de la récupération du joueur ?
Envoyez à nouveau le formulaire à chaque étape. Chaque envoi est enregistré dans un PDF daté distinct, ce qui vous permet de conserver l’historique complet.