¿Qué es la plantilla del formulario de divulgación de historiales médicos?
Pedir a la consulta médica o al hospital que divulgue historiales médicos normalmente implica encontrar el formulario adecuado, rellenarlo a mano y enviarlo por correo o entregarlo en persona. Esta plantilla traslada la solicitud a internet: quién es el paciente, qué historiales se solicitan y de qué periodo, quién debe recibirlos y para qué, y cuánto tiempo dura la autorización; todo lo que normalmente necesita el custodio de los historiales para tramitar la solicitud.
El formulario se adapta a cada situación: al elegir "solo historiales específicos" se abre una lista de los tipos exactos que deben incluirse, y otra lista independiente para categorías con protección especial —salud mental, salud sexual, tratamiento por consumo de sustancias, estado serológico respecto al VIH o pruebas genéticas— permanece sin marcar de forma predeterminada, ya que en muchos lugares se necesita permiso explícito para divulgarlas. Si firma alguien que no es el paciente en su nombre, el formulario solicita su nombre, su autoridad para actuar y pruebas opcionales, como un documento de tutela.
Una vez firmado, FileIt guarda la autorización cumplimentada como PDF en la bóveda, para que tanto el paciente como el custodio de los historiales dispongan del mismo documento claro y fechado con el que trabajar.
- Ideal para
- Pacientes que autorizan a un proveedor sanitario a divulgar sus historiales
- Lo rellena
- El paciente, o un progenitor, tutor o representante legal
- Tiempo de cumplimentación
- Aproximadamente 5-8 minutos
- Incluye
- Preguntas condicionales sobre el alcance de los historiales, una lista de información con protección especial y una firma
¿Quién usa un formulario de divulgación de historiales médicos?
- Un paciente que solicita que su historial completo, o los historiales de un periodo concreto, se envíen a un nuevo proveedor
- Autorizar que los historiales se compartan con una compañía de seguros como parte de una reclamación
- Compartir historiales con un abogado para un asunto legal, con una fecha de finalización clara en la autorización
- Un progenitor o tutor legal que firma en nombre de un paciente que no puede firmar por sí mismo
- Solicitar que se excluyan de la divulgación las categorías con protección especial, salvo autorización explícita, como las notas de salud mental o de tratamiento por consumo de sustancias
- Un paciente que quiere una copia personal de sus propios historiales para sus archivos
Preguntas de este formulario de divulgación de historiales médicos
30 preguntas en 4 páginas · incluye firma, subir archivo, preguntas condicionales, varias páginas, casilla de consentimiento.
1 Paciente
- Nombre del paciente*
- Otros nombres con los que pueden figurar los registros
- Fecha de nacimiento*
- Número de paciente o de registro
- Correo electrónico*
- Teléfono*
- Dirección*
2 Registros
- Entidad que conserva los registros*
- ¿Qué registros?* Mi registro completo · Registros de un intervalo de fechas · Solo registros específicos
- Desde* solo se pregunta cuando corresponde
- Hasta* solo se pregunta cuando corresponde
- Registros que se incluirán* solo se pregunta cuando corresponde Notas de consulta · Resultados de pruebas · Informes de pruebas de imagen · Pruebas de imagen (radiografías, escáneres) · Resúmenes de alta · Registro de vacunación · Lista de medicamentos · Cartas y derivaciones · Registros de facturación
- Información especialmente protegida que se incluirá Salud mental · Salud sexual y reproductiva · Tratamiento por consumo de alcohol o drogas · VIH o enfermedades infecciosas · Pruebas genéticas
- Formato Copia electrónica · Copia en papel · Acceso al portal en línea
3 Destinatario y finalidad
- Entregar los registros a* A mí (el paciente) · Otro médico o proveedor de atención sanitaria · Una compañía de seguros · Un abogado · Otra persona
- Nombre del destinatario* solo se pregunta cuando corresponde
- Dirección del destinatario solo se pregunta cuando corresponde
- Correo electrónico del destinatario solo se pregunta cuando corresponde
- Teléfono del destinatario solo se pregunta cuando corresponde
- Finalidad de la entrega* Continuidad de la atención · Copia personal · Seguro · Asunto legal · Empleo
4 Autorización
- Esta autorización finaliza* En una fecha específica · Un año después de que la firme · Cuando se haya cumplido la finalidad indicada arriba
- Fecha de finalización* solo se pregunta cuando corresponde
- Autorización*
- Revocación*
- ¿Quién firma?* El paciente · Un progenitor, tutor o representante legal
- Nombre del representante* solo se pregunta cuando corresponde
- Tu autoridad para actuar* solo se pregunta cuando corresponde
- Acreditación de la autoridad solo se pregunta cuando corresponde
- Copia de un documento de identidad con fotografía
- Firma*
El formulario divulgación de historiales médicos, página por página
1 Paciente
El formulario recopila el nombre del paciente, cualquier otro nombre con el que puedan estar registrados los historiales (como un apellido de soltera), la fecha de nacimiento, el número de paciente o de historial, si se conoce, el correo electrónico, el teléfono y la dirección.
2 Historiales
El paciente indica la consulta, el hospital o el profesional clínico que custodia los historiales y, a continuación, elige el alcance: su historial completo, historiales de un periodo concreto o solo historiales específicos. Al elegir un periodo se abren campos de fecha inicial y final, y al elegir historiales específicos se abre una lista que incluye notas de consulta, resultados de pruebas, pruebas de imagen e informes de imagen, resúmenes de alta, registros de vacunación, listas de medicamentos, cartas y derivaciones, o registros de facturación.
Otra lista para información con protección especial —salud mental, salud sexual y reproductiva, tratamiento por consumo de alcohol o drogas, VIH o enfermedades infecciosas, y pruebas genéticas— explica que a menudo se necesita permiso explícito y permanece sin marcar salvo que el paciente elija incluirla. Una pregunta sobre el formato permite solicitar una copia electrónica, una copia en papel o acceso al portal online.
3 Destinatario y finalidad
El paciente elige quién debe recibir los historiales —él mismo, otro proveedor, una compañía de seguros, un abogado u otra persona—. Para cualquier destinatario que no sea el paciente aparecen campos para su nombre, dirección, correo electrónico y teléfono. Una pregunta sobre la finalidad incluye la continuidad de la atención, una copia personal, el seguro, un asunto legal o el empleo, con espacio para especificar otra.
4 Autorización
El paciente elige cuándo termina la autorización: en una fecha concreta, un año después de firmarla o cuando se haya cumplido la finalidad indicada. Si elige una fecha concreta, aparece un campo para la fecha de finalización. Una nota clara explica que las normas para divulgar historiales médicos varían entre países y estados, incluidos los requisitos de una autorización válida, las tarifas y los plazos de respuesta, y que la plantilla debe adaptarse a la jurisdicción correspondiente y revisarse antes de utilizarla.
El paciente autoriza la divulgación para la finalidad y durante el periodo indicados, y confirma por separado que entiende que puede retirar la autorización por escrito en cualquier momento (salvo respecto de los historiales ya divulgados) y que, una vez divulgados, los historiales podrían dejar de estar protegidos por las mismas normas de privacidad. Una pregunta sobre "quién firma" distingue entre el paciente y un progenitor, tutor o representante legal, y abre campos para el nombre del representante, su autoridad para actuar y una carga opcional de prueba de dicha autoridad. Una carga opcional de documento de identidad con foto y una firma completan el formulario.
Personaliza la plantilla
- Adapta el campo del custodio de los historiales y las opciones de finalidad a la forma en que tu organización suele tramitar las solicitudes
- Añade el texto específico de la jurisdicción que se exija para que una autorización sea válida donde operas
- Envía las notificaciones a tu equipo de gestión de información sanitaria o de historiales
- Archiva las autorizaciones cumplimentadas en una carpeta de la bóveda por paciente para recuperarlas rápidamente cuando haya que tramitar una solicitud
- Activa el envío por correo electrónico de una copia en PDF al paciente para que conserve su propio registro firmado de la autorización
- Añade una nota sobre las tarifas si tu organización cobra por tramitar solicitudes de historiales
- Configura un mensaje de confirmación que indique a los pacientes cuánto suele tardar la tramitación
Consejos para mejorar tu formulario divulgación de historiales médicos
- Adapta siempre el texto y los plazos a las normas concretas aplicables en tu país o estado antes de basarte en esta plantilla
- Mantén sin marcar de forma predeterminada la lista de información con protección especial para que no se divulgue nada sensible sin una elección explícita e informada
- Solicita un documento de identidad con foto y, cuando alguien firme en nombre de un paciente, una prueba de su autoridad para confirmar que la solicitud es legítima
- Explica claramente a los pacientes cuánto dura una autorización y que pueden retirarla por escrito en cualquier momento
- Explica a los pacientes que, una vez divulgados a un tercero, los historiales podrían dejar de estar protegidos por las mismas normas de privacidad que se aplicaban mientras los custodiaba el proveedor
- Tramita las solicitudes dentro de un plazo claro y comunicado para que los pacientes y otros proveedores no tengan que esperar innecesariamente
Cada respuesta se convierte en un PDF en tu bóveda
En cuanto se firma la autorización, FileIt la guarda como PDF en la bóveda, junto con cualquier documento de identidad o prueba de autoridad adjunto, y el custodio de los historiales recibe una notificación por correo electrónico. Si se activa el envío de una copia por correo electrónico al respondiente, el paciente también recibe su propio PDF firmado para sus archivos.
A partir de ese momento, la mayoría de los custodios de historiales utilizan la tabla Responses para hacer seguimiento de las solicitudes pendientes y confirmar cuándo se han divulgado los historiales, consultando de nuevo la autorización firmada para confirmar lo acordado si surge alguna duda más adelante.
- Empieza con esta plantilla. Se abre en el diseñador de FileIt Forms: cambia cualquier pregunta, añade páginas y define las reglas para mostrar las preguntas.
- Compártelo. Activa un enlace público o envíalo por correo electrónico a otras personas, cada una con su propio enlace. No necesitan una cuenta de FileIt.
- Obtén las respuestas en PDF. Cada respuesta se guarda como PDF en la carpeta de la bóveda que elijas, con los archivos subidos adjuntos, y aparece en una tabla de respuestas que puedes exportar a CSV.
Formulario Divulgación de historiales médicos: preguntas frecuentes
¿Esta plantilla de formulario para divulgar historiales médicos es gratis?
Sí. Está incluida en la app Forms de FileIt en todos los planes, incluido el gratuito, y puedes editar todas las preguntas.
¿Necesita el paciente una cuenta de FileIt para firmar una autorización?
No. Comparte el formulario mediante un enlace público o envíalo por correo electrónico: el paciente o su representante no necesitan una cuenta de FileIt.
¿Cumple esta plantilla las leyes de privacidad, como HIPAA?
Es un punto de partida, no asesoramiento jurídico. Las normas para una autorización válida de historiales médicos varían según el país y el estado, así que adapta el texto y haz que lo revisen antes de basarte en él.
¿Cómo obtengo una copia de una autorización firmada?
Cada envío se guarda automáticamente como PDF en la bóveda, y puedes activar el envío por correo electrónico de una copia en PDF al paciente.
¿Qué ocurre si un progenitor o tutor debe firmar en nombre del paciente?
El formulario incluye una pregunta sobre "quién firma" que abre campos para el nombre del representante, su autoridad para actuar y una carga opcional de prueba de dicha autoridad.
¿Puede un paciente limitar qué historiales se divulgan?
Sí: al elegir "solo historiales específicos" se abre una lista para que el paciente seleccione exactamente qué tipos de historiales incluir, y las categorías con protección especial quedan excluidas salvo que se elijan explícitamente.
¿Puede el paciente retirar la autorización más adelante?
La propia autorización indica que puede retirarse por escrito en cualquier momento, salvo respecto de los historiales ya divulgados.