儿童接送授权表模板（Child Pickup Authorization Form Template）

什么是 儿童接送授权 表单模板？

放学或离园时，儿童安全保障真正面临考验：工作人员站在门口，孩子在等待，而一个陌生人走上前来接孩子。办公室文件夹里夹着的一张纸质接送名单，在这种时候并没有太大帮助。这份儿童接送授权表模板让家长可以直接在线列出所有获准接走孩子的成年人，以及每个人会出示的身份证件；同样重要的是，还可以列出明确不允许接走孩子的人。

在线版本比纸质表格更好，因为家长更新起来更方便——当需要添加一位新祖父母，或限制条件发生变化时，不必在文件柜里寻找原始表格。家长可以用手机填写，无需拥有自己的 FileIt 账户，而工作人员始终可以随手查看当前版本。

每次提交都会自动生成一份已签名的 PDF，并归档到您在 FileIt 保管库中选择的文件夹或孩子记录下，因此每个家庭当前的授权接送名单始终只需点击一下即可查看。

谁会使用 儿童接送授权 表单？

• 小学在新学年开始时收集每个家庭更新后的接送名单
• 日托机构或幼儿园在学期中途将新的祖父母或保姆添加到孩子的获准接送名单中
• 课后或假期俱乐部需要一份独立于主学校记录之外的接送授权
• 家庭管理共同监护安排，只有获得法院命令支持的特定指定成年人可以接走孩子
• 场所启用接送密码，让工作人员在将孩子交给不熟悉的成年人之前再次核实其身份
• 儿童保育员保留一份写明日期的书面记录，准确记录获准接送人员，以便日后有人提出疑问时查阅

此 儿童接送授权 表单中的问题

共 4 页，32 个问题 · 包含 签名, 文件上传, 条件问题, 多页, 同意复选框.

儿童接送授权 表单，逐页查看

1 您的孩子

本页首先填写孩子的姓名、出生日期、班级或小组，以及本表适用的学校、幼儿园或俱乐部。随后，家长设置授权开始时间，并选择授权有效期：直到以书面形式取消、截至某个具体日期，或仅限一天——选择“截至某个具体日期”后会显示相应的结束日期字段。多种期限选项意味着，同一份表格模板既适用于长期的年度授权，也适用于某个不常由平时接送人员负责接送孩子的一次性日期。

2 获准接送人员

简短提示会提醒家长：某人第一次接孩子时，以及工作人员不认识该人时，工作人员会要求查看带照片的身份证件。随后，家长填写第一位获准接送人员的信息——姓名、与孩子的关系（祖父母、叔叔或阿姨、成年兄弟姐妹、家庭朋友、邻居、保姆或临时保姆、继父母或其他）、手机号码、将出示的带照片身份证件类型，以及可选的证件号码最后四位字符，供工作人员在门口核对。

对“添加另一位成年人？”回答“是”后，会显示一组相同的第二位获准接送人员字段；下方的自由文本框则可记录更多人员，适合拥有较长可信接送人员名单的家庭。

3 限制

本页标记为机密，仅与需要知悉的工作人员共享，并询问家庭是否要使用接送密码——任何接走孩子的人都必须说出这个词，该词只告知获准名单上的人员，且绝不能使用其他地方重复使用的真实密码。随后，表格会直接询问是否有人不被允许接走孩子。回答“是”后，会显示相关人员姓名、该限制是否有法院命令（court order）支持、是否属于待决诉讼的一部分，或是否是没有正式文件的家庭安排；如果适用，还可以上传法院命令副本，并在备注栏填写工作人员应了解的事项，包括该人员到场时应如何处理。

4 家长或监护人

表格最后填写家长本人的姓名、与孩子的关系、手机和电子邮箱；还会显示一段简短说明，指出此模板只是起点，学校或俱乐部应根据自身的儿童安全保障政策进行调整。家长需要确认自己承担父母责任，并理解工作人员可以拒绝将孩子交给不在名单上的人员或无法出示带照片身份证件的人员，最后直接在屏幕上完成签名。

定制你的模板

• 如果您的机构希望在记录身份证件类型的同时保存照片，可为每位获准接送人员添加照片上传字段
• 调整关系下拉选项，使其符合您所在机构常见的家庭结构
• 通过编辑该问题的必填设置，让每个家庭都必须填写接送密码，而不是将其设为可选项
• 将每次提交直接归档到孩子自己的保管库文件夹中，让接送详情与其他记录放在一起
• 如果您希望每个家庭只保留一份当前授权，并预计新提交会取代旧提交，可启用每个家庭的最大响应数量
• 添加学年或学期字段，明确授权所覆盖的年份；如果您每年重新收集此表，这会很有用

填写 儿童接送授权 表单的提示

• 每当接送名单发生变化时，要求家长重新提交此表，而不是试图通过电子邮件或电话追踪修改内容
• 培训工作人员确实根据记录中的详情核对带照片的身份证件——只有在门口始终一致地执行，这份表格才真正有效
• 确保限制详情真正保密，只让需要据此采取行动的工作人员查看，并特别谨慎地处理任何法院命令文件
• 鼓励家长选择容易记住、但外人不容易猜到的接送密码
• 将当前授权存放在工作人员接送时可以快速查阅的位置，而不要只是归档起来留待日后参考
• 在自然节点审查并更新授权——例如新学期、搬家或家庭情况发生变化时——而不是等到出现问题才处理

儿童接送授权 表单：常见问题

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模板只是起点。请确认问题，以及其中关于同意、隐私或条款的措辞适合你的情况，并符合所在地的规定。 页面最后审核于 2026-09-26。